En 1953 la recién creada Organización Mundial de la Salud (OMS) definió a la salud como el completo estado de bienestar bio-psico-social, y no solo como la ausencia de enfermedad. Esto tiene que ver con las políticas del Estado de Bienestar (de hecho, la expresión aparece en la definición) que se estaban dando en todo el mundo. Al mismo tiempo la OMS propuso una reforma psiquiátrica que transformara los manicomios en comunidades terapéuticas.
La humanización de la salud mental
Esto significó el paso de la Medicina Mental, dominada por la medicina alienista o Psiquiatría, hacia la Salud Mental que incluía dos características:
- la pérdida de poder la psiquiatría como disciplina totalizante; y
- la creación de dispositivos preventivo-asistenciales.
A partir de aquí empiezan a cuestionarse los dispositivos asilares que se habían expandido en el siglo XIX y los tratamientos de base biológica que se aplicaban hasta entonces (Galende, 1997).
Gran Bretaña, el primer paso
En 1959 Gran Bretaña se convirtió en uno de los primeros países en realizar una reforma al aprobar el Acta de Salud Mental (revisada en 1983). Esta promueve los derechos de los pacientes y la reducción de las internaciones. A partir de 1962 se cerraron los principales Hospitales Psiquiátricos y se crearon pequeñas unidades de Salud Mental en los Hospitales Generales. El Acta creaba organismos de control para su cumplimiento, servicios de salud mental, Consejos de Salud con la participación de la comunidad, redes ambulatorias, hospitales de día y sistemas de atención domiciliaria. En 1962 se creó por una disposición del Ministerio de Salud británico el Instituto Nacional de Salud Mental para coordinar las acciones en el área y realizar planificaciones estratégicas en los ámbitos locales. Esta planificación se realizaba de forma conjunta en distintas instancias: 1) las autoridades sanitarias locales; 2) las autoridades locales de Servicio Social; 3) los servicios voluntarios (a través de organizaciones sociales); 4) el sector privado; y 5) los Consejos Locales de Salud. La cobertura de salud mental a nivel nacional se hizo posible gracias a esta planificación, así como de un fuerte financiamiento estatal (Galende, 1997).
Estados Unidos se suma a la reforma
En otros países se aplicaron políticas similares. En los Estados Unidos se aprobó en 1963 la Ley Kennedy que creaba el Programa Federal de Psiquiatría Comunitaria. En Francia -cuna de los manicomios- se realizó una reforma del sector entre 1965 y 1968 impulsada por el Frente Patriótico que tuvo su centro en Saint Alban (Stolkiner y Solitario, 2007).
Italia y la inclusión social
En 1978, año en que se aprobó la Declaración de Alma Ata para el acceso universal a la Atención Primaria de la Salud (APS), comenzó en Italia una reforma psiquiátrica impulsada por Franco Basaglia y Franco Rotelli que tuvo su centro en el municipio de Trieste. Luego del cierre de los manicomios se destinó el presupuesto y el personal que trabajaba en ellos para la atención domiciliaria y comunitaria de las personas antes encerradas y de aquellas que nunca había recibido atención. Rotelli (2014) considera que el manicomio es el “punto cero” de intercambio social por lo que se deben crear mecanismos intermedios que permitan la inclusión social de las personas que esta institución ayudaba a “discapacitarse”. Para este psiquiatra, la enfermedad mental no es algo orgánico o psíquico que está en la persona, sino algo que incluye a todo el cuerpo social, por lo que la atención debe ser comunitaria. En 1981 se aprobó la Ley Nacional 180 que modificaba la atención psiquiátrica en el país: creación de camas psiquiátricas en hospitales generales, centros residenciales de carácter no hospitalario con personal a tiempo completo o parcial, y centros no residenciales de tipo ambulatorio (centros de día, dispensarios). En los diez años posteriores se redujo en un 53% el número de personas internadas en psiquiátricos. Al mismo tiempo se observó un aumento del fenómeno de “Puerta giratoria” (personas dadas de alta que volvían a ingresar) en las zonas que carecían de servicios bien organizados. Aunque la experiencia italiana fue un ejemplo a nivel mundial, en las décadas posteriores se dieron grandes retrocesos (OMS, 2001).
Uganda, todavía en cárceles
En Uganda los servicios de salud mental fueron descentralizados en la década de 1960 creándose Departamentos de Salud Mental en los Hospitales de Referencia Regional. Sin embargo, esos departamentos parecían cárceles, eran atendidos solo por personal de Psiquiatría, faltaban insumos (sobre todo medicamentos) y no había fondos para actividades comunitarias. Además, la población no estaba informada sobre trastornos psíquicos y hasta el 80% de las personas que los padecían asistían a los curanderos antes que a los servicios hospitalarios. En 1996 el Ministerio de Salud nacional junto con la OMS comenzó un programa para integrar la salud mental a la Atención Primaria de la Salud. Se implementaron niveles de atención comunitaria, se formó a los agentes de salud para reconocer patologías psíquicas y neurológicas, aumentaron las derivaciones y se crearon vínculos con otros programas como los de HIV-SIDA. Más tarde se aprobó una Ley de Salud Mental y se comenzó a reducir el número de camas en el Hospital Psiquiátrico Nacional al transferirse la atención a los Hospitales de Referencia (OMS, 2001).
Argentina y la nueva atención domiciliaria
En Argentina se implementaron reformas de la salud mental en las provincias de Rio Negro y San Luis. En la primera se llevó a cabo en la década de 1980 una política de reducción de las internaciones, la creación de Servicios de Salud Mental en los Hospitales Generales, la atención domiciliaria a través de agentes sanitarios formados entre los empleados públicos y la participación de las familias y la comunidad. La aprobación en 1992 de la Ley Nº 2440 de Promoción Sanitaria y Social para las Personas que Padecen Sufrimiento Mental, que prohíbe los manicomios y neuropsiquiátricos, así como todo tratamiento cuyo único objetivo sea el enclaustramiento y la reclusión. Además, se prohíben técnicas de tortura como el electroshock y se promueve el mantenimiento de vínculos sociales para las personas que deban ser internadas (Gobierno de Rio Negro, 1993). En San Luis se dio un “Proceso de Transformación Institucional” que tuvo como centro el Hospital Psiquiátrico de la capital provincial. Desde fines de 1993 y bajo la dirección del Dr. Jorge Luis Pellegrini se tomaron dos medidas concretas: no internar a los cronificados (reconvirtiendo el hospital en agudos) y sacar a los internos a la calle (para su reconexión con la sociedad). Mediante programas, como el de “Familias Sustitutas”, las personas internadas durante años o décadas recuperaron su libertad y pudieron tener una atención ambulatoria. En 2001 el Psiquiátrico se transformó en Hospital de Salud Mental y en 2004 comenzó a funcionar como Hospital Escuela para formar efectores de salud. En 2006 la legislatura provincial aprobó la Ley de Desinstitucionalización (Pellegrini, 1998, 2011, 2011b). Las reformas de Rio Negro y San Luis fueron antecedentes de la Ley Nacional de Salud Mental N° 26.657 aprobada por el Congreso argentino en 2010.
Australia y las ayudas del gobierno
En Australia el gobierno federal y los Ministerios de Salud de los diferentes Estados adoptaron en 1992 la primera “Estrategia Nacional de Salud Mental”. El primer plan quinquenal se aplicó en el periodo 1993-1998, y supuso un aumento del 30% del presupuesto en salud mental y un 87% para tratamientos de base comunitaria. Al igual que en otros países, se redujeron las internaciones en hospitales psiquiátricos y se crearon servicios en hospitales generales, al mismo tiempo que se destinaron fondos para ayudar a organizaciones de personas con discapacidad (OMS, 2001).
Países asiáticos, con ayuda de la comunidad
Tratamientos con base en la comunidad se aplicaron también en países asiáticos como la India, Camboya y la República Islámica de Irán (OMS, 2001).
Un déficit que se observa en todas estas reformas es que se centraban principalmente en el ámbito urbano, dando poca atención a los/as habitantes de los hábitats rurales. Una excepción fue la República Unida de Tanzania, que implementó una respuesta intersectorial para brindar asistencia en salud mental a pescadores, campesinos y artesanos. La misma consistía en un trabajo conjunto entre agentes sanitarios, personal de enfermería, profesionales de psiquiatría y los curanderos locales a los que suele asistir la población rural. La idea era lograr una cooperación entre el sector tradicional y el sector de la medicina “científica”. Los curanderos además eran capacitados para reconocer diferentes las diferentes patologías mentales (OMS, 2001).
La medicina inclusiva en el siglo XX
Las reformas de salud mental del siglo XX que se dieron en diferentes países del mundo se basan en principios diferentes a los sostenidos por la Medicina Alienista del siglo XIX. En primer lugar, no habla de “Enfermos Mentales” lo que daría un carácter estático sino de “Personas con Sufrimiento Mental” o “Personas que Padecen Trastornos Psicóticos” (Declaración de Caracas, 1990) que tiene un carácter dinámico. En segundo lugar, no es monodisciplinar sino que trabaja con la idea de Equipos de Salud Mental interdisciplinarios. En tercer lugar, no se basa en tratamientos solo de base biológica sino en una multiplicidad de tratamientos de base social, psicoanalítica, antropológica, comunitaria, etc. Por último, no parte de la idea de la peligrosidad de la persona con sufrimiento mental sino de su vulnerabilidad, por lo que se justifica la internación solo en caso de riesgo cierto e inminente (Galende, 1997).
El presente artículo es un fragmento del libro: Breve Historia de las Personas con Discapacidad: de la opresión a la lucha por sus derechos, Mauritius, Ediciones Académicas Españolas, OmniScriptum, 2018.
Bibliografía
- Galende, Emiliano; (1997) De un Horizonte Incierto, Buenos Aires, Lugar Editorial.
- Gobierno de Rio Negro; (1993) La Desmanicomialización en Rio Negro. Ley 2440 de Promoción Sanitaria y Social de las Personas con Sufrimiento Mental, Viedma, Consejo Provincial de Salud Pública.
- OMS; (2001) Informe sobre la salud en el mundo, Ginebra, Proyecto Atlas.
- Pellegrini, Jorge Luis; (1998) Cinco años de lucha por la transformación institucional, San Luis, Gobierno de San Luis.
- Pellegrini, Jorge Luis; (2011) Cuando el manicomio no está, San Luis, Payné.
- Pellegrini, Jorge Luis; (2011b) Vivir sin encierros San Luis, Payné.
- Rotelli, Franco; (2014) Vivir sin manicomios. La experiencia de Trieste, Buenos Aires, Topia.
- Stolkiner, Alicia y Solitario, Romina; (2007) “Atención primaria de la Salud y salud mental: la articulación entre dos utopías”, en: Maceira, Daniel (comp.); Atención Primaria de la Salud: art
