EVALUACIÓN

Inventarios generales de miedos

Los inventarios generales de miedos se suelen componer de dos elementos:

1. Un listado extenso de estímulo fóbicos, aproximadamente entre 50 y 100 ítems.
2. Una escala de estimación de la intensidad de la fobia, de tres o cinco puntos, donde el extremo inferior equivale a "nada de miedo'" y el superior a "mucho o muchísimo miedo"

En español tenemos el Inventario de Miedos, del que hay una versión de 103 ítems (Pelechano, 1981) y otra muy similar de 100 ítems (Pelechano 1984), ambas con una escala de tres puntos para que los padres evalúen los miedos de sus hijos.

También tenemos el Inventario de Miedos de Sosa, Capafons, Conesa-Peraíeja, Martorell, Silva y Navarro (1993); éste7 al contrarío que el anterior lo contestan los niños, Emplea una escala de tres puntos y comprende 74 ítems más una pregunta final abierta: ¿Hay alguna cosa más que te de miedo?.

También encontramos en Español el cuestionario de miedos para niños FSSC-R (fear survey shedule for children-revised) de Ollendick, adaptado por Chorot y Sandín.

Inventarios específicos de miedos

Poseen el mismo formato que los inventarios generales, pero se centran en estímulos relacionados con un tema concreto como la escuela o el hospital, por lo que son más breves.

-Inventario de Miedos Escolares (IME) de Méndez (1988). En Español, contiene 49 ítems y uno final abierto: "otros miedos relacionados con el colegio" Está diseñado para que lo conteste el escolar, pero también lo pueden rellenar profesores y padres. Se aplica desde preescolar a C.O.U. (de tres a veinte años).

Escalas de estimación del miedo ("miedómetros")

Consisten en escalas graduadas, por ejemplo de cero (nada de miedo) a diez (máximo miedo), para que el niño debidamente entrenado evalúe su nivel de ansiedad- Se usan cuando el niño se encuentra en la situación temida, por ejemplo para evaluar la ansiedad producida por la cirugía se le pregunta al niño cuánto miedo siente en diversos momentos: la víspera de la operación, al bajar al quirófano, antes de la anestesia, etc.

También se utilizan durante la aplicación de otras técnicas de evaluación. Como en la ansiedad por separación, etc.

Como los niños, especialmente los más pequeños, suelen tener dificultad para otorgar un valor numérico a su nivel de ansiedad, solemos usar gestos o dibujos (como semáforos, diagramas de barras), un método eficaz cuando los niños no pueden expresar en valores sus niveles de miedo es pintar caras en una cartulina con gestos de agrado hasta desagrado y por detrás le otorgamos un valor numérico, mediante una pieza que se desplaza horizontal mente el niño señala la cara que se corresponde con lo que le preguntamos y nosotros podemos ver por detrás el valor correspondiente y a la vez anotarlo.

Observación en medio natural

Es difícil que estás situaciones podamos observarlas ya que el niño tiende a evitar los estímulos fóbicos. Méndez y Maciá elaboraron un registro de asistencia a clase. Ortigosa y Méndez hicieron otro para las respuestas en situaciones de hospitalización.

Pruebas de aproximación conductual

Se le pide al niño que se aproxime gradualmente al estímulo fóbico para observar sus respuestas de ansiedad. Hay dos formas:

-  Aproximación activa: el niño se aproxima cada vez más al estímulo fóbico.
-  Exposición pasiva: el niño permanece en el mismo sitio mientras se le va aproximando el estímulo fóbico, o intensificando.

Tenemos dos tipos de medidas:

- Medidas de variables físicas: distancia que separa al niño del estímulo fóbico y lo que se va acercando (centímetros o metros), tiempo en segundos o minutos, intensidad luminosa, etc.
- Medidas de variables psicológicas: se evalúa la intensidad de la respuesta fóbica por medio de una escala, que puede ser:

- Cero puntos: ejecución nula
- Un punto: ejecución parcial y/o temerosa (inicia una de las aproximaciones pero la interrumpe, se retrasa en el inicio, la termina mostrando miedo)
- Dos puntos: ejecución total y segura; e! niño completa una de las aproximaciones sin señales de ansiedad.


TRATAMIENTO

Trastorno de ansiedad de separación

Solemos encontrarnos este trastorno asociado a la fobia escolar. Tiene bastante éxito el uso del modelado, manejo de contingencias, exposición y estrategias cognitivas.

Después de la evaluación pasamos a crear un programa de intervención que principalmente tenemos que basarlo en promover las actividades que suponen separación de los padres y del hogar. Habitual mente estas actividades son ir al colegio, ir a casa de amigos, salir a jugar con otros niños, etc.

Comenzamos aplicando manejo de contingencias, para ello, en la evaluación habremos obtenido los antecedentes y consecuentes a la ocurrencia de ansiedad de separación, principalmente con un registro por parte de los padres de una o dos semanas de duración. Es importante que con estos registros podamos identificar qué puede estar manteniendo esta conducta en el niño. Lo que realmente nos interesa es qué consecuencias obtiene el niño después de emitir las conductas. Una vez identificadas éstas pasamos a que los padres apliquen extinción a las consecuencias que refuerzan negativamente, como evitar ir al colegio, o positivamente, como prestar atención.

Es decir, los padres suelen estar reforzando negativamente al niño al dejarle que no vaya al colegio y se quede en casa, y luego allí es normal que el niño pase el día con sus juguetes o haciendo cosas reforzantes para él. También suelen prestarle mucha atención si no ha ido al colegio o incluso en los momentos inmediatamente posteriores a la emisión de la conducta.

Esto lo tenemos que combinar siempre con refuerzo diferencial de conductas incompatibles como reforzamiento cuando se separa de los padres, cuando asiste al colegio, etc.

También tenemos que elaborar una jerarquía con el niño de las situaciones generadoras de ansiedad de separación. Luego pasaremos a la exposición graduada, que se realiza de la misma manera que todas las exposiciones.

Fobias específicas

Tenemos cuatro tipos de fobias específicas:

-  Tipo animal
-  Tipo ambiental
-  Tipo sangre-inyección-daño
-  Tipo situacional

Antes de decidir algún tipo de intervención sobre las fobias específicas tenemos que asegurarnos que se trata de miedos inapropiados para la edad, siempre y cuando no estén causando una perturbación familiar importante. Muchas veces no es necesario intervenir y sólo con explicar a los padres que consiste en un fenómeno evolutivo normal y habitualmente tienden a desaparecer con la edad, suele ser suficiente.

Usaremos la exposición graduada por medio de una jerarquización del estímulo fóbico, de esta forma conseguimos que el niño vaya ganado confianza y reduzca el miedo progresivamente según va completando la jerarquía.

En la fobia a la oscuridad, por ejemplo, graduaremos el tiempo de exposición, el lugar y las señales de seguridad (como estar acompañado por diferentes personas).

Para todas las fobias específicas usaremos lo mismo, exposición graduada combinada con auto instrucciones, respuestas incompatibles como imaginar que es una hazaña lo que está haciendo y modelado.

Fobia Social

Los niños con ansiedad social suelen ser retraídos, no son "problemáticos", su fobia suele pasar desapercibida para sus padres y profesores. Suele haber una tendencia a pensar la timidez y la ansiedad social son fenómenos normales durante la infancia y adolescencia y que se superan o desaparecen espontáneamente con la edad, cuando la realidad es que la fobia social es posiblemente el trastorno de ansiedad que remite con más dificultad.

Criterios para el diagnóstico de la fobia social

-  Miedo marcado y persistente a una o más situaciones sociales o de actuación en las que la persona es expuesta a desconocidos o a la posible evaluación de otros. El individuo teme actuar de forma (o mostrar síntomas de ansiedad) que le resultaría humillante o embarazoso. En los niños debe existir capacidad para las relaciones sociales con familiares apropiadas para la edad, y la ansiedad debe ocurrir en las relaciones con otros niños, no únicamente en interacciones con los adultos.

-  La exposición a la situación social temida provoca casi invariablemente ansiedad. la cual puede consistir en un ataque de pánico situacional o predispuesto situacionalmente. En los niños la ansiedad puede manifestarse mediante lloros, rabietas, inmovilización o acobardándose ante situaciones sociales con personas desconocidas.

-  La persona reconoce que e¡ miedo es excesivo o irracional (esta característica no es necesaria para los niños).

-  Las situaciones temidas (situaciones sociales o de actuación) son evitadas, o bien se soportan con intensa ansiedad o malestar.

-  La evitación, anticipación ansiosa, o diestrés (malestar) asociados a las situaciones interfieren significativamente con la actividad normal de la persona, con sus tareas laborales o académicas, o con sus actividades o relaciones sociales, o bien-existe un intenso diestrés asociado al hecho de tener la fobia.

-  Para las personas menores de 18 años la duración de los síntomas debe ser de al menos seis meses.

Situaciones o actividades que suelen ser evitadas por los adolescentes con fobia social

• Comer en público, especialmente en la cafetería del colegio
• Dar una lección oral
• Presentarse a exámenes o concursos
• Llamar a un compañero de clase por cuestiones del colegio
• Pedir al profesor ayuda o alguna aclaración en el colegio
• Andar por el vestíbulo
• Trabajar en un proyecto de grupo
• Clases de gimnasia, lecciones de música y otras actividades basadas en la
• actuación
• Hablar a personas de autoridad, incluidos los dependientes de ¡as tiendas o
• amigos adultos de los padres
• Llamar o invitar a un amigo para hacer algo
• Contestar al teléfono o al timbre de la puerta
• Asistir a actividades después del colegio, reuniones de clubs, bailes, eventos
• deportivos
• Iniciar o incorporarse a conversaciones con iguales
• Situaciones que requieren asertividad, como decir a alguien que deje de
• gastarle bromas o impedir que le copien los deberes
• Las citas (quedar con alguien)
• Tener que hacerse una fotografía, especialmente para el álbum del colegio
• Pedir comida en un restaurante


Para el tratamiento de este trastorno utilizaremos exposiciones, manejo de contingencias, modelado y estrategias cognitivas.

El modelado nos va a permitir diseñar programas terapéuticos que mejoren los posibles déficit en habilidades sociales que habitualmente vienen unidos a la fobia social; además nos aporta información correctora de las expectativas y creencias erróneas relacionadas con la interacción social. Gracias al modelado mejoraremos las habilidades sociales, reduciremos los síntomas de ansiedad o retraimiento social y potenciaremos las conductas de contacto social en los niños (contacto verbal con otros niños, frecuencia de interacción social, proximidad física-..)

Tanto en la fobia social como en otros problemas de ansiedad social (ansiedad de evaluación o prueba) son comunes las autoafirmaciones del tipo del tipo "todos se están fijando en mí", "soy un estúpido" y las expectativas negativas desadaptativas como 'Voy a hacer el ridículo". Para todo esto utilizaremos reestructuración cognitiva dirigida a modificar los pensamientos desadaptativos que pueden interferir con las conductas de solución de problemas orientadas a la tarea.

Dada la importancia que en la fobia social desempeña el uso de habilidades sociales, y puesto que muchos niños poseen dificultades en este aspecto solemos utilizar los programas de entrenamiento en habilidades sociales que normalmente implican una Ia fase de educación para enseñar conductas apropiadas de comunicación, como sonreír, conversan mirar; una fase de modelado y una fase operativa (dando feedback correctivo y reforzamiento).

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