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ENURESIS

Introducción

Se entiende por enuresis la emisión repetida de orina durante el día o la noche, en la cama o en la ropa, de manera involuntaria o en ocasiones intencionada, que haya ocurrido por lo menos dos veces por semana durante un mínimo de tres meses o que siendo la frecuencia menor, provoque malestar clínicamente significativo al sujeto, con una edad cronológica igual o superior a cinco años o, cuando se trate de niños con retraso mental, con una edad mental equivalente-Si se tienen en cuenta la diversidad de causas que pueden estar en la base de un problema enurético (neurológicas, anatómicas, pautas incorrectas de aprendizaje, etc.) no es extraño que se suela recurrir a distintos métodos para evaluar e intervenir. Normalmente recurrimos a un examen médico, entrevista con los padres, el niño, observación conductual y registros.

FISIOLOGÍA DE LA MICCIÓN

La orina se elabora en los riñones y alcanza la vejiga a través de los uréteres. La vejiga desemboca en la uretra que vierte la orina directamente al exterior. Los haces musculares de la vejiga que se sitúan en las cercanías de la uretra se extienden por el cuello de la vejiga y el fragmento proximal de la uretra constituyendo el esfínter interno, que abre y cierra a este nivel la vía de salida de la orina. Como la musculatura es lisa no puede haber control voluntario. El área muscular que se extiende por el cuello de la vejiga y las desembocaduras de los uréteres constituye el trígono. Rodeando la uretra e inmediatamente después del esfínter interno se sitúa el esfínter externo, constituido por fibras musculares estriadas que sí están sometidas a control voluntario. Para que el llenado de la vejiga se produzca con normalidad, la vejiga debe estar relajada, adaptando su tono muscular a las progresivas cantidades de orina que a ella van llegando permanentemente.

El vaciado voluntario es más complejo. Habitualmente la micción voluntaria se inicia tras la experimentación de las ganas de orinar. Estas ganas corresponden a la percepción de ciertas sensaciones que parten sobre todo del órgano vesical. Cuando la presión de la orina alcanza una cierta intensidad, el detrusor se contrae de modo intermitente, estas contracciones aumentan a su vez la presión intravesical. La sensación de ganas de orinar depende de la estimulación de distintos receptores sensoriales. Así las ganas aumentan con la contracción del detrusor en respuesta a la distensión de la vejiga producida por el aumento de presión de la orina. Estas ganas se pueden aguantar con la activación voluntaria del esfínter externo y de parte de la musculatura pelviana. Cuando se decide a orinar se relaja voluntariamente el esfínter externo. El control voluntario también se manifiesta a través de actos como iniciar la micción sin tener ganas o interrumpir la emisión de orina.

 
ADQUISICIÓN DEL CONTROL VESICAL

Toda adquisición o aprendizaje, requiere dos condiciones: un sustrato biológico, somático, capaz de la adquisición y las experiencias o interacciones con el medio susceptibles de propiciar el aprendizaje en cuestión.

A los tres años el niño promedio suele ir solo al lavabo, y suele anunciarlo antes. Muchas veces no "llega a tiempo" sobre todo si está jugando. A los cuatro años puede ir a cualquier lavabo sin problemas, y empieza a cerrar la puerta. Hacia los cinco, hacer pis es una actividad privada, a esta edad es capaz de iniciar el vaciado de la vejiga independientemente de la cantidad de orina que contenga. Esta es una actividad limitada al perro y al hombre exclusivamente.

En ambos sexos, a los 18 meses de edad alrededor del 60% de la población ya ha adquirido control intestinal durante el sueño. Casi la mitad controla la micción durante el día. Cerca del 20% controla la defecación de día Y un 10% mantiene la cama seca por la noche. Hacia los dos años el control nocturno y diurno sobre el esfínter anal ha sido alcanzado por casi toda la población. Hacia los tres años y medio no se dan tasas semejantes de control vesical, pero sólo de día.

Lo primero que se adquiere es el control rectal nocturno, después de día, luego d vesical diurno y finalmente el nocturno.


EPIDEMIOLOGÍA

Rutter y Cols. (1973) hallaron que la prevalencia de enuresis en varones y hembras de cinco y siete años de edad pasaba de 13'4% a 21'9% en los chicos y de 13'9% a 15'5% en las chicas. Estos incrementos se explican por la aparición alrededor de los siete años de un cierto n° de recaídas, es decir, de enuresis secundaria.

La disminución experimentada entre los cuatro y los seis años es de un 71% en las niñas y tan solo de un 16% en los niños. Hasta los ocho años de edad los varones no alcanzan el nivel aproximado que ostentan las niñas a los cinco. Estos datos reafirman la mayor frecuencia general de enuresis en niños, pero los cambios de prevalencia específicos de sexo y edad que describen (Verhulst y cols., 1985) no aparecen en los restantes trabajos revisados. Aún asi todo esto es importante ya que seguramente deberíamos retrasar la edad para el diagnóstico de enuresis siendo de ocho años para los niños y de cinco para las niñas.
La enuresis diurna es mucho menos frecuente que la nocturna (1-2 versus 7-8), se da mucho menos en la adolescencia que en la niñez, suele acompañar a la enuresis nocturna con cierta asiduidad (entre el 2% y el 17% de los casos) y es claramente mayoritaria en el sexo femenino.

TIPOS DE ENURESIS

Cuando el niño se muestra incontinente desde su nacimiento, sin periodos significativos de control vesical, se habla de enuresis primaria, continua o persistente. El trastorno enurético que aparece tras una temporada significativa de control (seis meses -un año), según diferentes criterios se denomina se llama enuresis secundaria, regresiva, de inicio o adquirida.

El incremento de la enuresis nocturna entre los cinco y siete años de edad nos hace pensar que se debe a la aparición de enuresis secundaria durante ese periodo de tiempo. También parece establecido que transcurridos los once años de edad la enuresis secundaria es sumamente infrecuente.

Las características de la enuresis diurna son muy diferenciadas de la nocturna. Tiene una mayor prevalencia en el sexo femenino, suele ir acompañada de mayores alteraciones urológicas, se obtiene peores resultados con los tratamientos convencionales.

EVALUACIÓN

Entendemos por enuresis la emisión repetida de orina durante el día o la noche, en la cama o en la ropa, de manera involuntaria o en ocasiones, intencionada; que haya ocurrido por lo menos dos veces por semana durante un mínimo de tres meses o que siendo la frecuencia menor, provoque un malestar clínicamente significativo al sujeto; con una edad cronológica igual o superior a cinco años o, cuando se trate de niños con retraso mental. con una edad mental equivalente.

Cuando recibimos a un niño que responde a las características de posible enurético lo primero que debemos hacer es descartar un posible fallo funcional. Para esto normalmente remitimos al niño su pediatra para que descarte cualquier patología médica.

Una vez que vuelve el niño a consulta con un diagnóstico médico veremos lo que podemos hacer en función de las conclusiones médicas. Así sólo sería correcto el diagnóstico de enuresis (por nuestra parte) si el componente orgánico no fuera tan importante como para explicar por sí solo la existencia del trastorno. Es decir, se diagnosticaría como tal sólo si la incontinencia estuviera presente antes de la aparición de la enfermedad o persistiese tras la aplicación del tratamiento adecuado.

De todas formas, lo normal es que la patología orgánica no esté presente pero siempre hay que descartar porque hay veces que sí aparece.

Habitualmente y a no ser que existan indicios para realizar un examen más riguroso, será suficiente con una exploración médica general del tracto urinario. A veces se utilizan técnicas muy invasivas que si es posible es mejor evitárselas al niño, pueden ser: pielografía, cistouretrografía, electromiografía de esfínteres y cistoscopia.

Una vez que tenemos todos los datos médicos y hemos visto que se trata de un caso que podemos abordar nosotros, pasamos a realizar la entrevista clínica, que en estos casos es absolutamente imprescindible.

Entrevista clínica

Debe incluir:

Evolución histórica y estado actual del problema enurético: cuándo se dan los episodios (de día, de noche, en ambos). Los niños que sólo lo tienen por la noche tienen un mejor pronóstico al igual que los que solo presentan enuresis diurna También necesitamos saber si el niño había controlado anteriormente, al menos durante seis meses, o si el control estuvo siempre ausente. En el primer caso tenemos que indagar las circunstancias que han rodeado la aparición de los episodios como cambios de colegio, separación de los padres, nacimiento de un hermano, muerte de un familiar... También nos interesa saber si el niño ha sido capaz de controlar fuera de casa como cuando sale de vacaciones o duerme en casa de un amigo, o si el control está totalmente ausente. También queremos saber si la enuresis es continua u ocasional, pues puede que sólo se de ante determinados acontecimientos como exámenes o vacaciones.

En cuanto al estado actual del problema tenemos que recoger información diferente según el tipo de enuresis.

Si presente enuresis nocturna:

  • Si llega a detectar el inicio de la micción durante la noche pero no se levanta para ir al baño.
  • Intensidad de los episodios, lo podemos medir a través de la mancha de orina.
  • Frecuencia de las noches que moja la cama, así como si se da más de un episodio en la misma noche.
Si presenta enuresis diurna:
  • Si tiene sólo una pequeña pérdida de orina antes de hacerlo en el baño o si moja toda su ropa sin que le dé tiempo.
  • Si vacía completamente la vejiga cuando orina o si sólo lo hace parcialmente.
En ambos casos:

  • El número de episodios por día/semana.
  • La habilidad del niño para retrasar su visita al baño.
  • Si siente la necesidad de ir al baño.
  • La urgencia con la que siente esta necesidad.
  • Si experimenta dolor cuando orina.
  • Qué tipo de sueño presenta el niño.
No podemos olvidar en esta parte de la entrevista que si el niño presenta dificultad para despertarse por la noche puede influir en el caso de usar alarma nocturna en la intervención.
Tomaremos nota también de las habilidades de autocuidado que presente el niño" vestirse y desnudarse solo, ir al baño sin que le acompañen.

Posible presencia de otros problemas en el niño: la enuresis puede verse acompañada de la existencia de otros problemas en el niño tales como: trastornos del sueño, ansiedad, impulsividad, déficit de atención, hiperactividad, baja autoestima, desajuste social, etc. En el caso de que tenga asociado otro trastorno deberá tratarse también pues la eficacia de) tratamiento quedaría reducida y aumentaría la posibilidad de recaídas.

Historia familiar de enuresis: entorno al 75% de los niños enuréticos tienen un familiar de primer grado que padeció el problema. Desde la orientación conductual pensamos que esto se produce por la facilitación de pautas de aprendizaje deficientes por parte de los padres.

TRATAMIENTO

La historia de la enuresis es larga y los métodos utilizados para corregirla son muchos, pero a modo de curiosidad vamos a ver algunos de los "métodos" que usaron tanto padres como médicos en su lucha contra la enuresis.

Pegar y golpear a los niños, obligarles a beber su propia orina, ridiculizarlos ante sus compañeros, atarles el pene, hacerles llevar el pijama mojado alrededor del cuello, exponer las sábanas mojadas en público, infligirles quemaduras, hacerles dormir a la intemperie; esto los padres, y en la medicina las intervenciones fueron las siguientes: pociones de orina de cerdo y carcomas, cocciones de erizo, tráqueas de gallo y pezuñas de cabra, dormir en superficies incómodas, aplicar un alfiler de acero en la espalda del niño para evitar que duerma sobre ella, clavar agujas hipodérmicas en el sacro, inyecciones salinas o de parafina, intervenciones quirúrgicas reales o simuladas (cauterizar el cuello vesical o circuncidar), neutralizar químicamente la orina, sellar el orificio urinario, poner hielo sobre los genitales externos.

Es importante señalar antes de entrar en la intervención que la enuresis tiende a remitir con el paso del tiempo, tanto la primaria como la secundaria; por lo tanto para que nuestro tratamiento sea exitoso tiene que "curar más" que el paso del tiempo.

a) La alarma

Actualmente podemos encontrar en TEA un PIPÍ-STOP con rejilla de 3 x 1 '5 era, que se introduce en un salva slip entre la celulosa y el algodón evitando el contacto directo con la piel. Es el detector de humedad más pequeño.

CD Relajación niños

También hay a la venta en TEA el WET-STOP que tiene un sensor que se introduce en una funda de algodón y se coloca en la parte exterior de la ropa interior. El sonido se detiene secando el sensor.

Cuando utilizamos estos métodos nos basamos en la consecución de un número de noches secas consecutivas, lo normal es unas 14 noches consecutivas sin enuresis. El uso de la alarma consigue el éxito (14 noches consecutivas secas) en el 70% de los casos, para prevenir las recaídas lo mejor es utilizar la alarma de modo intermitente manteniendo el sistema encendido algunas noches y otras no. También, una vez conseguido el éxito le pedimos a los niños que vayan ingiriendo cada vez mayores cantidades de líquido antes de acostarse para conseguir un aumento del control vesical con cantidades mayores de líquido.

Procedimiento:

  • Después de 14 noches consecutivas sin hacerse pis se mantiene la alarma.
  • El niño debe beber dos, tres o cuatro vasos de agua durante la hora previa a acostarse.
  • Esto se repite cada noche.
b) Entrenamiento en cama seca

Aquí vamos a utilizar primero la alarma y luego un programa de despertar sistemático consistente en:

La primera noche se hace un entrenamiento intensivo, por lo que se elige la noche anterior a un día festivo. Despertamos al niño después de una hora durmiendo, insistiendo lo menos posible. Luego le llevan al baño donde practica retención voluntaria que consiste en que el niño beba de dos a cuatro vasos de su bebida favorita antes de acostarse, cuando le despiertan para ir al baño tienen que preguntarle si cree que podría aguantar otra hora más, si dice que sí se le elogia y se le vuelve a acostar, si dice que no, se le pide que aguante unos minutos y se le elogia por ello, luego se le devuelve a la cama y bebe otro vaso de líquido. Este procedimiento se repite cada hora durante esa primera noche. En la noche siguiente sólo tienen que despertar al niño tres horas después de haberse dormido o antes de que sus padres se acuesten. Después de cada noche sin enuresis, los padres despiertan al niño media hora antes que la noche anterior; si se hace pis en la cama la noche siguiente se le despierta a la misma hora, y dejaremos de despertarle cuando el intervalo entre acostarse y despertarse sea de media hora. Este entrenamiento lo podemos hacer durante el día, el niña tiene que ser reforzado según vaya dejando transcurrir periodos de tiempo más largos entre las ganas de hacer pis y el momento de ir al baño. En principio se le pide que aplace la micción voluntaria durante cinco minutos. Cada día vamos incrementando el tiempo de espera en dos o tres minutos. En 15 ó 20 días suele llegar a 45 minutos de demora y a partir de ahí se finaliza el entrenamiento.

Además en esta primera noche de la que hablábamos antes haremos práctica positiva en despertar rápidamente y hacer pis. Esto lo hacemos una hora antes de ir a dormir durante la primera noche de entrenamiento. El niño acostado y con la luz apagada, cuenta hasta 50, se levanta, va al baño e intenta hacer pis, y vuelve a su cama. Esto lo repite 20 veces. Si sonara la alarma durante la noche, después de cambiarse de ropa, el niño tiene que hacer la práctica positiva 20 veces más. A partir de la segunda noche sólo hará práctica positiva durante una hora antes de acostarse si la noche anterior mojo la cama.

Y por supuesto utilizaremos sobrecorreción tras cada episodio enurético, el niño tendrá que levantarse, ir al baño, terminar de hacer pis, cambiarse de pijama, cambiar las sábanas, secar las alfombrillas de la alarma, dejar las prendas mojadas en el cesto de la ropa sucia y rehacer su cama.

El entrenamiento en cama seca se suspende tras siete noches consecutivas sin mojar la cama. Desde entonces si se producen dos o más accidentes en una semana se reinstaura el procedimiento omitiéndose la primera noche intensiva.

A la vez que realizamos todo esto incorporaremos reforzamiento positivo que va a consistir simplemente en llevar un registro semanal en el que el niño deberá ir pegando pegatinas de su agrado cada día que no haya mojado la cama.

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