Para que el llenado de la vejiga se produzca con normalidad, la vejiga debe estar relajada, adaptando su tono muscular a las progresivas cantidades de orina que a ella van llegando permanentemente.

El vaciado voluntario es más complejo. Habitualmente la micción voluntaria se inicia tras la experimentación de las ganas de orinar. Estas ganas corresponden a la percepción de ciertas sensaciones que parten sobre todo del órgano vesical. Cuando la presión de la orina alcanza una cierta intensidad, el detrusor se contrae de modo intermitente, estas contracciones aumentan a su vez la presión intravesical. La sensación de ganas de orinar depende de la estimulación de distintos receptores sensoriales. Así las ganas aumentan con la contracción del detrusor en respuesta a la distensión de la vejiga producida por el aumento de presión de la orina. Estas ganas se pueden aguantar con la activación voluntaria del esfínter externo y de parte de la musculatura pelviana. Cuando se decide a orinar se relaja voluntariamente el esfínter externo. El control voluntario también se manifiesta a través de actos como iniciar la micción sin tener ganas o interrumpir la emisión de orina.

 

ADQUISICIÓN DEL CONTROL VESICAL Toda adquisición o aprendizaje, requiere dos condiciones: un sustrato biológico, somático, capaz de la adquisición y las experiencias o interacciones con el medio susceptibles de propiciar el aprendizaje en cuestión. A los tres años el niño promedio suele ir solo al lavabo, y suele anunciarlo antes. Muchas veces no "llega a tiempo" sobre todo si está jugando. A los cuatro años puede ir a cualquier lavabo sin problemas, y empieza a cerrar la puerta. Hacia los cinco, hacer pis es una actividad privada, a esta edad es capaz de iniciar el vaciado de la vejiga independientemente de la cantidad de orina que contenga. Esta es una actividad limitada al perro y al hombre exclusivamente. En ambos sexos, a los 18 meses de edad alrededor del 60% de la población ya ha adquirido control intestinal durante el sueño. Casi la mitad controla la micción durante el día. Cerca del 20% controla la defecación de día Y un 10% mantiene la cama seca por la noche. Hacia los dos años el control nocturno y diurno sobre el esfínter anal ha sido alcanzado por casi toda la población. Hacia los tres años y medio no se dan tasas semejantes de control vesical, pero sólo de día. Lo primero que se adquiere es el control rectal nocturno, después de día, luego d vesical diurno y finalmente el nocturno.

EPIDEMIOLOGÍA

Rutter y Cols. (1973) hallaron que la prevalencia de enuresis en varones y hembras de cinco y siete años de edad pasaba de 13'4% a 21'9% en los chicos y de 13'9% a 15'5% en las chicas. Estos incrementos se explican por la aparición alrededor de los siete años de un cierto n° de recaídas, es decir, de enuresis secundaria.

La disminución experimentada entre los cuatro y los seis años es de un 71% en las niñas y tan solo de un 16% en los niños. Hasta los ocho años de edad los varones no alcanzan el nivel aproximado que ostentan las niñas a los cinco. Estos datos reafirman la mayor frecuencia general de enuresis en niños, pero los cambios de prevalencia específicos de sexo y edad que describen (Verhulst y cols., 1985) no aparecen en los restantes trabajos revisados. Aún asi todo esto es importante ya que seguramente deberíamos retrasar la edad para el diagnóstico de enuresis siendo de ocho años para los niños y de cinco para las niñas.
La enuresis diurna es mucho menos frecuente que la nocturna (1-2 versus 7-8), se da mucho menos en la adolescencia que en la niñez, suele acompañar a la enuresis nocturna con cierta asiduidad (entre el 2% y el 17% de los casos) y es claramente mayoritaria en el sexo femenino.

TIPOS DE ENURESIS

Cuando el niño se muestra incontinente desde su nacimiento, sin periodos significativos de control vesical, se habla de enuresis primaria, continua o persistente. El trastorno enurético que aparece tras una temporada significativa de control (seis meses -un año), según diferentes criterios se denomina se llama enuresis secundaria, regresiva, de inicio o adquirida.

El incremento de la enuresis nocturna entre los cinco y siete años de edad nos hace pensar que se debe a la aparición de enuresis secundaria durante ese periodo de tiempo. También parece establecido que transcurridos los once años de edad la enuresis secundaria es sumamente infrecuente.

Las características de la enuresis diurna son muy diferenciadas de la nocturna. Tiene una mayor prevalencia en el sexo femenino, suele ir acompañada de mayores alteraciones urológicas, se obtiene peores resultados con los tratamientos convencionales.

EVALUACIÓN

Entendemos por enuresis la emisión repetida de orina durante el día o la noche, en la cama o en la ropa, de manera involuntaria o en ocasiones, intencionada; que haya ocurrido por lo menos dos veces por semana durante un mínimo de tres meses o que siendo la frecuencia menor, provoque un malestar clínicamente significativo al sujeto; con una edad cronológica igual o superior a cinco años o, cuando se trate de niños con retraso mental. con una edad mental equivalente.

Cuando recibimos a un niño que responde a las características de posible enurético lo primero que debemos hacer es descartar un posible fallo funcional. Para esto normalmente remitimos al niño su pediatra para que descarte cualquier patología médica.

Una vez que vuelve el niño a consulta con un diagnóstico médico veremos lo que podemos hacer en función de las conclusiones médicas. Así sólo sería correcto el diagnóstico de enuresis (por nuestra parte) si el componente orgánico no fuera tan importante como para explicar por sí solo la existencia del trastorno. Es decir, se diagnosticaría como tal sólo si la incontinencia estuviera presente antes de la aparición de la enfermedad o persistiese tras la aplicación del tratamiento adecuado.

De todas formas, lo normal es que la patología orgánica no esté presente pero siempre hay que descartar porque hay veces que sí aparece.

Habitualmente y a no ser que existan indicios para realizar un examen más riguroso, será suficiente con una exploración médica general del tracto urinario. A veces se utilizan técnicas muy invasivas que si es posible es mejor evitárselas al niño, pueden ser: pielografía, cistouretrografía, electromiografía de esfínteres y cistoscopia.

Una vez que tenemos todos los datos médicos y hemos visto que se trata de un caso que podemos abordar nosotros, pasamos a realizar la entrevista clínica, que en estos
casos es absolutamente imprescindible.

Entrevista clínica
Debe incluir:

• Evolución histórica y estado actual del problema enurético: cuándo se dan los episodios (de día, de noche, en ambos). Los niños que sólo lo tienen por la noche tienen un mejor pronóstico al igual que los que solo presentan enuresis diurna También necesitamos saber si el niño había controlado anteriormente, al menos durante seis meses, o si el control estuvo siempre ausente. En el primer caso tenemos que indagar las circunstancias que han rodeado la aparición de los episodios como cambios de colegio, separación de los padres, nacimiento de un hermano, muerte de un familiar... También nos interesa saber si el niño ha sido capaz de controlar fuera de casa como cuando sale de vacaciones o duerme en casa de un amigo, o si el control está totalmente ausente. También queremos saber si la enuresis es continua u ocasional, pues puede que sólo se de ante determinados acontecimientos como exámenes o vacaciones.

En cuanto al estado actual del problema tenemos que recoger información diferente según el tipo de enuresis.

Si presente enuresis nocturna:

• Si llega a detectar el inicio de la micción durante la noche pero no se levanta para ir al baño.
• Intensidad de los episodios, lo podemos medir a través de la mancha de orina.
• Frecuencia de las noches que moja la cama, así como si se da más de un episodio en la misma noche.

Si presenta enuresis diurna:

• Si tiene sólo una pequeña pérdida de orina antes de hacerlo en el baño o si moja toda su ropa sin que le dé tiempo.
• Si vacía completamente la vejiga cuando orina o si sólo lo hace parcialmente.

En ambos casos:

• El número de episodios por día/semana.
• La habilidad del niño para retrasar su visita al baño.
• Si siente la necesidad de ir al baño.
• La urgencia con la que siente esta necesidad.
• Si experimenta dolor cuando orina.
• Qué tipo de sueño presenta el niño.

No podemos olvidar en esta parte de la entrevista que si el niño presenta dificultad para despertarse por la noche puede influir en el caso de usar alarma nocturna en la intervención.
Tomaremos nota también de las habilidades de autocuidado que presente el niño" vestirse y desnudarse solo, ir al baño sin que le acompañen.

Posible presencia de otros problemas en el niño: la enuresis puede verse acompañada de la existencia de otros problemas en el niño tales como: trastornos del sueño, ansiedad, impulsividad, déficit de atención, hiperactividad, baja autoestima, desajuste social, etc. En el caso de que tenga asociado otro trastorno deberá tratarse también pues la eficacia de) tratamiento quedaría reducida y aumentaría la posibilidad de recaídas.

Historia familiar de enuresis: entorno al 75% de los niños enuréticos tienen un familiar de primer grado que padeció el problema. Desde la orientación conductual pensamos que esto se produce por la facilitación de pautas de aprendizaje deficientes por parte de los padres.

TRATAMIENTO

La historia de la enuresis es larga y los métodos utilizados para corregirla son muchos, pero a modo de curiosidad vamos a ver algunos de los "métodos" que usaron tanto padres como médicos en su lucha contra la enuresis.

Pegar y golpear a los niños, obligarles a beber su propia orina, ridiculizarlos ante sus compañeros, atarles el pene, hacerles llevar el pijama mojado alrededor del cuello, exponer las sábanas mojadas en público, infligirles quemaduras, hacerles dormir a la intemperie; esto los padres, y en la medicina las intervenciones fueron las siguientes: pociones de orina de cerdo y carcomas, cocciones de erizo, tráqueas de gallo y pezuñas de cabra, dormir en superficies incómodas, aplicar un alfiler de acero en la espalda del niño para evitar que duerma sobre ella, clavar agujas hipodérmicas en el sacro, inyecciones salinas o de parafina, intervenciones quirúrgicas reales o simuladas (cauterizar el cuello vesical o circuncidar), neutralizar químicamente la orina, sellar el orificio urinario, poner hielo sobre los genitales externos.

Es importante señalar antes de entrar en la intervención que la enuresis tiende a remitir con el paso del tiempo, tanto la primaria como la secundaria; por lo tanto para que nuestro tratamiento sea exitoso tiene que "curar más" que el paso del tiempo.

a) La alarma

Actualmente podemos encontrar en TEA un PIPÍ-STOP con rejilla de 3 x 1 '5 era, que se introduce en un salva slip entre la celulosa y el algodón evitando el contacto directo con la piel. Es el detector de humedad más pequeño. El precio de este modelo es de unas 13.700 pías.

También hay a la venta en TEA el WET-STOP que tiene un sensor que se introduce en una funda de algodón y se coloca en la parte exterior de la ropa interior. El sonido se detiene secando el sensor, su precio es de unas 13.500 ptas.

Cuando utilizamos estos métodos nos basamos en la consecución de un número de noches secas consecutivas, lo normal es unas 14 noches consecutivas sin enuresis. El uso de la alarma consigue el éxito (14 noches consecutivas secas) en el 70% de los casos, para prevenir las recaídas lo mejor es utilizar la alarma de modo intermitente manteniendo el sistema encendido algunas noches y otras no. También, una vez conseguido el éxito le pedimos a los niños que vayan ingiriendo cada vez mayores cantidades de líquido antes de acostarse para conseguir un aumento del control vesical con cantidades mayores de líquido.

Procedimiento:

-  Después de 14 noches consecutivas sin hacerse pis se mantiene la alarma. -El niño debe beber dos, tres o cuatro vasos de agua durante la hora previa a acostarse.

-  Esto se repite cada noche.

b) Entrenamiento en cama seca

Aquí vamos a utilizar primero la alarma y luego un programa de despertar sistemático consistente en:

La primera noche se hace un entrenamiento intensivo, por lo que se elige la noche anterior a un día festivo. Despertamos al niño después de una hora durmiendo, insistiendo lo menos posible. Luego le llevan al baño donde practica retención voluntaria que consiste en que el niño beba de dos a cuatro vasos de su bebida favorita antes de acostarse, cuando le despiertan para ir al baño tienen que preguntarle si cree que podría aguantar otra hora más, si dice que sí se le elogia y se le vuelve a acostar, si dice que no, se le pide que aguante unos minutos y se le elogia por ello, luego se le devuelve a la cama y bebe otro vaso de líquido. Este procedimiento se repite cada hora durante esa primera noche. En la noche siguiente sólo tienen que despertar al niño tres horas después de haberse dormido o antes de que sus padres se acuesten. Después de cada noche sin enuresis, los padres despiertan al niño media hora antes que la noche anterior; si se hace pis en la cama la noche siguiente se le despierta a la misma hora, y dejaremos de despertarle cuando el intervalo entre acostarse y despertarse sea de media hora. Este entrenamiento lo podemos hacer durante el día, el niña tiene que ser reforzado según vaya dejando transcurrir periodos de tiempo más largos entre las ganas de hacer pis y el momento de ir al baño. En principio se le pide que aplace la micción voluntaria durante cinco minutos. Cada día vamos incrementando el tiempo de espera en dos o tres minutos. En 15 ó 20 días suele llegar a 45 minutos de demora y a partir de ahí se finaliza el entrenamiento.

Además en esta primera noche de la que hablábamos antes haremos práctica positiva en despertar rápidamente y hacer pis. Esto lo hacemos una hora antes de ir a dormir durante la primera noche de entrenamiento. El niño acostado y con la luz apagada, cuenta hasta 50, se levanta, va al baño e intenta hacer pis, y vuelve a su cama. Esto lo repite 20 veces. Si sonara la alarma durante la noche, después de cambiarse de ropa, el niño tiene que hacer la práctica positiva 20 veces más. A partir de la segunda noche sólo hará práctica positiva durante una hora antes de acostarse si la noche anterior mojo la cama.

Y por supuesto utilizaremos sobrecorreción tras cada episodio enurético, el niño tendrá que levantarse, ir al baño, terminar de hacer pis, cambiarse de pijama, cambiar las sábanas, secar las alfombrillas de la alarma, dejar las prendas mojadas en el cesto de la ropa sucia y rehacer su cama.

El entrenamiento en cama seca se suspende tras siete noches consecutivas sin mojar la cama. Desde entonces si se producen dos o más accidentes en una semana se reinstaura el procedimiento omitiéndose la primera noche intensiva.

A la vez que realizamos todo esto incorporaremos reforzamiento positivo que va a consistir simplemente en llevar un registro semanal en el que el niño deberá ir pegando pegatinas de su agrado cada día que no haya mojado la cama.
 

ENCOPRESIS

EVALUACIÓN

Muchas veces la incontinencia puede estar provocada por anomalías anatómicas, neurológicas, endocrinas, metabólicas, lesiones postquirúrgicas, etc. Esto lo tiene que descartar el médico del niño, habitualmente la exploración médica va a llevarse a cabo siguiendo una rutina más o menos así: historia médica, exploración física que incluye exploración abdominal, inspección perianal y tacto anorrectal; análisis de sangre, cultivo de orina, radiografías, manometría anorrectal y estudios histológicos o histoquímicos que se realizan a partir de una biopsia rectal.
 

El deseo de todo profesional de la psicología es que esta exploración tan completa se lleve realmente a cabo, y en muchos casos así es, pero debemos contar con que estas pruebas son especialmente molestas y en algunos casos dolorosas para el niño y que también los médicos no las practican, ya que conocen el historial del niño desde su nacimiento y suelen creer que se encuentran en condiciones de descartar un problema orgánico con unas pocas exploraciones de rutina. Así, nos llegarán a consulta probablemente después de que el médico diga que es un problema psicológico. Aún así, siempre debemos pedir una exploración exhaustiva a los padres.

La evaluación que debemos realizar nosotros se centra en obtener información de si ha habido aprendizaje de buenos hábitos de defecación e higiene y determinar las condiciones ambientales, sociales y personales que puedan estar interfiriendo con su aprendizaje o su mantenimiento.

Tenemos que averiguar si la encopresis es primaria o secundaria preguntando desde cuando se ensucia el niño.

Si es primaria necesitamos saber cuáles son las deficiencias existentes en los hábitos de defecación y de higiene, a fin de conocer qué conductas requisito se han aprendido y cuáles no. También queremos saber cómo ha sido el proceso evolutivo en otras áreas del desarrollo (adquisición de la marcha, del lenguaje, habilidades de autonomía...), porque si fuera así nos encontraríamos ante un retraso generalizado del desarrollo. También hay que preguntar a ios padres qué método siguieron para entrenar a sus hijos y las dificultades que han encontrado o encuentran en este tipo de enseñanza; con esto podemos descubrir comportamientos paternos inadecuados, como presionar en exceso a sus hijos para que defequen en el retrete en los momentos que ellos desean, sin tomar en consideración las variables fisiológicas, o emplear métodos de castigo abusivos o inconsistentes para controlar los accidentes.

Si la encopresis es secundaria, la entrevista va dirigida a investigar las condiciones personales, familiares y ambientales, asociadas con el inicio del ensuciamiento como puede ser una enfermedad, el nacimiento de un hermano, separación de los padres, comienzo de la escolaridad, evitación de los baños escolares; y con su mantenimiento actual que puede ser diferente de las circunstancias que lo provocaron.

También tenemos que averiguar si la encopresis es retentiva o no retentiva, esto lo sabemos por la presencia o no de estreñimiento. Preguntamos sobre las defecaciones, su frecuencia, dificultad para expulsar, malestar al defecar, presencia de heces duras.
Identificar las situaciones estimulares que conducen a pautas retentivas lo hacemos preguntando si el niño se queja de dolor al defecar, si muestra algún temor relacionado con el baño que haga sospechar la existencia de una fobia, si suele "entretenerse" para ir a! baño cuando está realizando actividades que le gustan o si se resiste a ir al baño fuera de casa. También hay que averiguar si tiene conciencia de la necesidad de ir al baño o si no percibe las señales de distensión rectal que anteceden a la defecación.

Queremos saber también qué hábitos alimenticios tiene como abuso de chocolate, coca-cola, que es muy normal lo tomen los niños y que está desaconsejado en caso de estreñimiento.

Entonces, como hemos visto, la encopresis puede ser primaria sí el niño nunca ha alcanzado un control intestinal completo; secundaria cuando el control se ha adquirido durante un tiempo y luego se ha perdido. No debemos olvidar la encopresis manipuíativa, menos frecuente, se trata de encopréticos que consiguen una manipulación efectiva de su entorno obteniendo una serie de ventajas tales como evitar el colegio, atención excesiva de los padres, etc. También está la diarrea crónica o síndrome de irritación en que la defecación se produce como una reacción al estrés ambiental o a dificultades emocionales. Y como final el estreñimiento crónico o Megacolon Psicogénico que suele desembocar en un ensanchamiento exagerado del colon y el estreñimiento puede estar producido por factores orgánicos o neurológicos que es conveniente descartar.

Una vez definido el tipo de encopresis, es necesario que concretemos el problema atendiendoa los siguientes parámetros conductuales; frecuencia de episodios encopréticos, consistencia, cantidad v tamaño de las heces en la ropa interior, ocurrencia de accidentes nocturnos, lugar donde el niño se ensucia (en casa, en la calle, en el colegio, etc) y si defeca, además de en la ropa, en otros lugares poco convencionales como en el suelo, por ejemplo. Los episodios nocturnos son raros en la encopresis funcional; cuando aparecen nos suelen dar idea de que estamos ante un problema orgánico y tienen peor pronostico que los diurnos. En este caso, tenemos que cerciorarnos de que la exploración médica ha sido realmente buena.
Por último tenemos que saber si los episodios de encopresis se incrementan ante situaciones potencialmente estresantes, como las discusiones familiares o las épocas de exámenes, mientras que disminuyen en los periodos vacacionales y/o cuando elo niño reside fuera del hogar una temporada (con los abuelos). También preguntamos sobre las consecuencias sociales que siguen al ensuciamiento, para saber si guardan relación funcional con su disminución o mantenimiento; es probable que lo padres regañen y castigan mucho con los episodios sin darse cuenta que estas actitudes surten poco efecto en la resolución del problema.

Al terminar con este apartado de la evaluación continuaremos explorando sobre los hábitos de higiene. Las preguntas tienen como objetivo evaluar los recursos personales y ambientales disponibles para programar la fase inicial del tratamiento, preguntaremos:
-El repertorio conductual del niño respecto a: cuáles son las pautas actuales en el uso del baño, si lo usa espontáneamente sólo algunas veces, si lo evita total o parcialmente (sólo en el colegio) o si permanece poco tiempo sentado, si dispone de hábitos de limpieza apropiados para limpiarse después de defecar, si se lava las manos, si es autónomo en su aseo personal, etc.

-  Las condiciones ambientales que favorecen o perturban el acceso al baño: baños disponibles en la vivienda, número de personas que pueden utilizarlos a la vez, facilidad para acceder al baño en horario escolar...

-  Costumbres matinales de la familia: levantar al niño con tiempo suficiente para poder responder a sus necesidades fisiológicas, secuencia habitual que realiza el niño por la mañana, 6desayuna primero o lo deja para el final?

La mayoría de los encopréticos secundarios y buena parte de los primarios se sientan y defecan alguna vez en el vater, esto sugiere que perciben sensaciones intestinales residuales. Tenemos que averiguar qué factores determinan esta conducta y porqué no se incrementa su frecuencia.

Hay que preguntar al niño sobre sus propios hábitos, que nos explique que le impulsa a ir al baño, qué siente antes de iniciar esta conducta, qué hace cuando se sienta en el vater para defecar, cómo ejecuta los esfuerzos de empuje, cuánto tiempo permanece sentado...

Más adelante tenemos que averiguar si otros problemas concurren a la vez que la encopresis. También necesitamos saber las repercusiones que la encopresis ha ocasionado y ocasiona en el contexto familiar en el entorno escolar y en el propio niño, así como los medios utilizados para afrontar el problema. También es importante cómo se comporta el niño cuando se ensucia, si esconde la ropa, si se cambia cuando se lo piden, si se muestra indiferente y permanece sucio hasta que lo obligan a limpiarse, o si se muestra cooperador e intenta resolver el incidente lo antes posible. Por último preguntar por el impacto de la encopresis en el colegio, que es normal que ni siquiera lo sepan.

Obtendremos información sobre tratamientos anteriores y trataremos de averiguar porqué fracasaron, así nos evitaremos el usar técnicas que han resultado ineficaces y controlaremos los factores que interfirieron con el éxito.
Tenemos que explorar el grado de motivación de padres e hijos para corregir la encopresis e identificar los posibles reforzadores positivos que podían utilizarse para aumentar o mantener conductas objetivo. Como en la enuresis, una de las razones más frecuentes del fracaso del tratamiento consiste en que no se siguen las instrucciones terapéuticas. El apoyo, una estrecha supervisión y la accesibilidad del terapeuta en los momentos de desánimo ayudarán a mantener una mejor cooperación.

RESUMEN DE LAS ÁREAS DE EXPLORACIÓN EN LA ENTREVISTA

1. Historia de la encopresis

a) Identificar el tipo de encopresis:

• Primaria-secundan a: -Inicio de la encopresis

-  Deficiencias de aprendizaje en hábitos de defecación e higiene
-  Retraso en otras áreas del desarrollo
-  Eventos precipitantes y factores de mantenimiento

• Retentiva-no retentiva:

-  Frecuencia deposiciones y otros datos que revelen estreñimiento. -Condiciones estimulares que generan pautas de retención -Dieta y ejercicio físico

b) Delimitar la conducta problema:

• Frecuencia episodios de encopresis
• Consistencia, cantidad y tamaño de las heces
• Episodios diurnos y nocturnos
• Ensuciamiento fuera de la ropa interior
• Dónde se producen los accidentes
• Conciencia del ensuciamiento
• Circunstancias que modifican la frecuencia
• Duración del problema

2. Hábitos higiénicos: repertorio conductual y condiciones ambientales

• Defecación espontánea en el retrete: -Frecuencia, consistencia, cantidad y tamaño de las heces.

-  Tiempo que dedica a esta actividad

• Evitación total o parcial del uso del retrete
• Condiciones ambientales para acceder al baño
• Rutinas matinales para antes de ir al colegio
• Hábitos de aseo personal y grado de autonomía

3. Problemas concurrentes

• Enuresis
• Signos de ansiedad o depresión (tristeza, aislamiento)
• Déficit de atención/hiperactividad
• Conductas de oposición y desobediencia
• Dificultades en el rendimiento académico

4. Impacto familiar, personal y escolar: modos de afrontamiento

• Reacción parental ante el problema
• Reacción del niño; oculta ropa sucia, coopera
• Reacción de los iguales: rechazo, burla, marginación

5. Tratamientos anteriores

6. Factores motivacionales


Como explicación a la enuresis podemos decir que el estreñimiento juega un papel primordial. Si el estreñimiento persiste y no se produce una evacuación, las heces endurecidas y atascadas presionan el intestino hasta el punto de producir ensanchamiento en el colon y pérdida de tono muscular, E] material fluido procedente del intestino delgado llega al grueso y al no tener espacio para ser absorbido a causa de la obstrucción, se filtra a través de las heces retenidas y mancha la ropa, de modo que los niños no tienen conciencia de la necesidad de defecar.

Finalmente para poder realizar el análisis funcional realizaremos registros de los episodios donde debemos incluir fecha, lugar en el que hace caca, hora, tipo de heces, cantidad, tamaño, qué hacen o dicen los otros y qué hace o dice el niño.

Para la evaluación registraremos durante una semana o si es posible durante dos. Si con esto no tenemos clara la información seguiremos pidiéndoles que rellenen los registros.

TRATAMIENTO

La defecación en el váter es el último eslabón de una cadena conductual compleja: discriminar las señales fisiológicas que preceden a la defecación, retener las heces en respuesta a esta estimulación hasta localizar el lugar adecuado, desnudarse, sentarse en el retrete, y una vez sentado relajar el esfínter externo a fin de permitir que las heces salgan al exterior. De modo que es preciso determinar si el niño ha aprendido la secuencia completa para poder decidir qué conductas deben enseriarse, cuáles necesitan incrementar su frecuencia y cuáles deben disminuir. Incluso, si toda la cadena está aprendida, es posible aún que el ensuciamiento de la ropa interior se deba simplemente a que no sabe limpiarse adecuadamente. El exceso o el déficit de alguna de las respuestas que integran el repertorio conductual puede llevar a episodios de encopresis; contraer el esfínter el tiempo necesario para llegar al baño es la respuesta pertinente, pero sí ésta acción se prolonga más. de lo necesario, la secuencia defecatoria se interrumpe y puede dar lugar a una serie de problemas ya conocidos: retención fecal, estreñimiento, deterioro muscular o sensorial y, finalmente, ensuciamiento.

Antes de iniciar el tratamiento si hemos descubierto problemas como una fobia al baño o vergüenza para usar el baño del colegio, tendremos que tratarlo en primer lugar y sólo después empezar el tratamiento exclusivo de la encopresis.

Vamos a comenzar el tratamiento explicando al niño, en la primera sesión de terapia, en qué consiste el funcionamiento del aparato digestivo, para ello vamos a usar dibujos (tipo libro de colegio) y le vamos a ir enseñando las partes del sistema, luego pasaremos a explicarle en qué consiste la encopresis, qué es lo que le está ocurriendo y que hay muchos niños que les pasa lo mismo y que a lo mejor en su clase hay alguien más al que le ocurre lo mismo, pero que normalmente la gente se calla y no lo cuenta a nadie. También tenemos que intentar quitarle importancia personal al problema, desculpabilizarle y decirle que lo que le ocurre tiene solución y que hasta ahora él no lo había podido evitar porque no se daba cuenta de lo que hacía y no sabía cómo lograrlo. Le decimos que nosotros estamos para ayudarle en este tema, pero que no podemos hacerlo solos y que necesitamos toda su colaboración para conseguirlo. Le preguntamos si quiere dejar de manchar la ropa y le pedimos que nos cuente cómo se siente cuando se mancha o cuando sus padres le dicen que huele mal, que es un guarro y que vaya a cambiarse. Así nos va dando una idea de hasta qué punto puede estar motivado ahora que conoce los pormenores del problema y ya ha pasado una evaluación. Intentamos que verbalice sus ganas de estar bien y que diga las cosas buenas que conseguiría dejando de manchar la ropa. Toda esta primera sesión la vamos a dedicar a enseñarle sus respuestas fisiológicas sobre la defecación, enseñarle en qué consiste el problema y animarle a buscar el cambio utilizándonos a nosotros de mediadores.

En la segunda sesión de intervención nos dedicaremos a trabajar con él le vamos a explicar que tiene que fijarse en las sensaciones previas a la defecación, que tienen que tomar conciencia de ellas, que esas sensaciones que nos describió en el proceso de evaluación (dolor en la tripa, hormigueo en el estómago, sensaciones apremiantes de no aguantar mas.) tiene que fijarse mucho en ellas cuando las vuelva a tener y que tiene que escribir en un papel lo que nota en su cuerpo (esto lo tiene que traer al día siguiente que nos veamos). Luego pasamos a explicarle cómo es la cadena conductual que tienen que aparecer cuando sienta esas "ganas": le decimos que contraiga el esfínter anal (para esto tienen que practicar delante de nosotros en esta sesión, comprobamos que lo hace bien si sentado en la silla, al contraer el esfínter, se eleva un poco en el asiento) y que busque el baño más cercano, una vez allí debe sentarse y defecar, limpiarse comprobando que no queda ningún resto y lavarse las manos después.

Los ensayos de tensión del esfínter anal los haremos primero sentado, y luego practicaremos en otras posturas como de pie o corriendo. Lo haremos en todas las situaciones que nos dé la evaluación y que hayamos visto que el niño no puede por si solo controlar y acaba produciéndose el ensuciamiento.

Le seguiremos animando a solucionar el problema y alabaremos sus esfuerzos por conseguirlo. Esta sesión la finalizaremos recordándole que el próximo día nos tiene que traer escritas las sensaciones que nota antes de ir al baño (las "ganas"), con todo lujo de detalles.

En la tercera sesión le vamos a pedir que vuelva con los padres, entraran los tres a consulta y les explicaremos que es necesario conocer las cosas que podemos utilizar como refuerzo en la terapia. Les explicamos que vamos a utilizar un sistema en el que el niño irá poniendo una pegatina en su registro cada vez que haga caca en el vater, cuantas más veces al día lo haga más pegatinas conseguirá. Estas pegatinas van a tener un valor (puntos) que después se canjearán por los refuerzos que hayamos seleccionado y a los que habremos dado un valor. Para conseguir un refuerzo necesitará una serie de puntos. Es muy importante elaborar la lista de reforzadores con los padres y el niño y que ellos nos ayuden a poner la puntuación. No debemos jamás incluir como reforzadores cosas que habitualmente está consiguiendo el niño a cambio de nada. Si hacemos esto en lugar de reforzar castigaremos. Si por ejemplo el niño ve siempre los Simpson no podemos incluir en la lista "ver los Simpson"; tendremos que meter pequeños regalos sorpresa, poder ir al cine un día en concreto, elegir una baratija en una tienda, ir al parque de atracciones un día, elegir la película que va a ver toda la familia esa noche y en general todas las cosas que quiere el niño y puedan darle los padres, pero siempre de poco valor y con compromiso por parte de los padres de canjearlo cuando el niño lo requiera. Los puntos se irán anotando en un cuaderno o en el mismo registro y el padre que veamos más capacitado para llevar la encopresis será el encargado de dar los puntos y de su canjeo posterior.

Pediremos a los padres que refuercen con elogios al niño siempre que haga caca en el váter y que ignoren cuando se manche la ropa, simplemente que le digan que se cambie de ropa y lave, pero que no hagan gestos de reproche ni utilicen frases que puedan dejar ver su malestar con la situación, se trata de que el niño comprenda que si hace caca en el váter sus padres estarán muy contentos y si no nada.

En el registro de las pegatinas o puntos no se va a penalizar en ningún momento por la ropa manchada; es decir, si el niño no hace caca en el váter en todo el día y se lo hace varias veces encima simplemente no pondrá ninguna pegatina en su registro; pero si hace caca una vez en el váter ya gana una pegatina con sus puntos correspondientes.

Cuando ya tengamos los reforzadores y los valores dados les recordaremos que pongan en marcha todo lo que les hemos pedido para esta sesión y que nos traigan el registro el próximo día.

En la siguiente sesión también tienen que entrar los padres, hablamos con ellos sobre como ha ido la obtención de puntos y les explicamos que es necesario instaurar una rutina con una secuencia bien estructurada. Les pediremos que todas las mañanas despierten al niño con media hora de antelación a lo que venían haciendo, que el niño debe lavarse, vestirse y desayunar y después sentarse en el váter a intentar defecar, si lo consigue ganará el doble de puntos que por hacerlo en cualquier otro momento del día. Pero durante el día si vuelve a sentir ganas, aunque haya defecado por la mañana debe seguir yendo al baño, poniendo en práctica lo que habíamos ensayado de contracción del esfínter anal. A medio día después de comer, tiene que sentarse en el baño también y por la noche tiene que realizar otra rutina que consistirá en recoger los libros de estudio, preparar ia mochila para el día siguiente (los días de colegio), preparar la ropa para el día siguiente, ponerse ei pijama y cenar, después debe ir al baño e intentar hacer caca, si lo consigue, como antes, ganará el doble de puntos que en cualquier otro momento del día.

Esta rutina tiene que cumplirse. El tiempo que el niño debe permanecer en el váter intentando hacer caca debe ser entorno a los 20 minutos, durante este tiempo y para que no le resulte aversivo, ni un castigo, podrá escuchar música si quiere; leer tebeos, dibujar, o lo que quiera. Antes de tirar de la cadena debe avisar a la persona encargada para que vea lo que ha hecho, no con el fin de controlar si lo ha hecho o no; si no para que pueda reforzar contingentemente.

Esto lo mantendremos todo el tiempo necesario hasta que se produzca el cambio. Tenemos que estar especialmente atentos a los reforzadores ya que van a ser los que nos ayuden en los primeros momentos a instaurar la nueva conducta; pero puede llegar un momento en que pierdan su carácter reforzador y debemos estar revisando semanalmente el listado para sacar y meter reforzadores cuando sea necesario.

El tratamiento finaliza al conseguir dos semanas consecutivas en que se produzca como mínimo una deposición al día en el váter y ninguna deposición en la ropa.

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