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En la denominación del TEPT figuran dos términos cuya definición no es sencilla: estrés y trauma. Tal y como indica el propio nombre, estamos ante un trastorno que se manifiesta por respuestas de estrés posteriores a una situación traumática. Pero ¿qué se entiende por estrés? ¿qué quiere decir trauma? En 1936 Hans Selye publicaba un  artículo en la revista Nature en el que introducía el término estrés en el campo de la salud. Desde entonces, este término se ha ido desdibujando a medida que se ha ido popularizando y utilizando de manera amplísima.

Definición de estrés según Hans Seyle

Originalmente, Selye lo definió estrés como la “Respuesta General de Adaptación” del organismo frente a un estímulo amenazante. Esa respuesta del organismo puede ser de dos tipos: de afrontamiento de la situación o de huida (fight or flight). La preparación del organismo para la lucha o para la huida supone cambios físicos, como incremento del ritmo cardíaco, del ritmo respiratorio, de la presión sanguínea, dilatación de las pupilas, tensión de los músculos, vasoconstricción periférica, aumento de la glucemia, liberación de adrenalina, noradrenalina, glucocorticoides, etc. Una vez finalizada la lucha o la huida, el organismo recupera su funcionamiento habitual, reponiéndose del enorme gasto de energías físicas y emocionales. Sin embargo, si la amenaza persiste, el organismo se mantiene en alerta permanente y se produce lo que Selye denominó el “Síndrome General de Adaptación. En esta condición, el organismo no cuenta con el tiempo necesario para su recuperación, y comienzan a agotarse sus energías físicas y psíquicas.

En la actualidad, el stress se suele definir como una serie de procesos fisiológicos y psicológicos que se desarrollan cuando existe un exceso percibido de demandas ambientales sobre las capacidades percibidas del individuo para poder satisfacerlas; y cuando el fracaso en lograrla tiene consecuencias importantes percibidas por la persona.

Es decir, en este concepto se incluye la interacción de 3 factores: el ambiente, el modo en que la persona percibe ese ambiente y el modo en que percibe sus propios recursos para afrontar las demandas del ambiente. Por tanto, un aspecto muy importante en el concepto de estrés es la propia percepción del individuo, por lo que un mismo acontecimiento puede ser considerado como inocuo o como catastrófico por diferentes personas.

¿Qué es el TEPT?

En el caso del TEPT, y según las definiciones actuales de este trastorno, la persona se enfrenta a una situación percibida como amenazadora para la vida o la integridad física propia o ajena. La reacción del individuo a esta situación es de temor intenso, horror o pánico. Hay que tener en cuenta que cuando una persona se ve expuesta a situaciones de esta naturaleza, el organismo reacciona con una respuesta fisiológica, liberando hormonas, corticoides, etc., que provocan, en algunos casos, la alteración en la memoria, y más concretamente, en el almacenamiento en la memoria de ese hecho traumático, aspecto central, como veremos más adelante.

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En cuanto a la definición de trauma, Vázquez (2005) señala muy gráficamente que se  trata de un concepto “bajo sospecha”, desde que Oppenheim propusiera en 1892 el término de “neurosis traumática” para referirse a síntomas psicológicos intensos producidos por accidentes laborales traumáticos. Desde entonces, la historia de este concepto está repleta de polémicas (Brewin, McNally y Taylor, 2004; McNally, 2003).

Actualmente este término se ha ido despojando de su matiz psicodinámico y alude a una situación o acontecimiento altamente amenazante.

Como ya hemos indicado, en el DSM-III (APA, 1980) el trauma se definía como una acontecimiento fuera del marco habitual de las experiencias humanas y que sería angustiante para prácticamente cualquier persona. Esta definición, al presuponer que casi todo el mundo tendría esa respuesta si se encontrase en esa situación, significaba enfatizar la importancia de la magnitud del suceso y minimizar el papel de la personalidad de la víctima, es decir, daba escasa importancia a la vulnerabilidad psicológica. Sin embargo, muy pronto se planteó que las situaciones traumáticas no son hechos fuera de lo normal, ya que si analizamos la vida de cualquier persona nos encontraremos con que está plagada de hechos traumáticos (muertes, catástrofes, separaciones, etc.). Por tanto, esta concepción simplista cambió en el DSM IV (APA, 1994) y el acento recayó sobre la reacción del individuo y no sobre el acontecimiento, como ocurría en las ediciones anteriores, es decir el hecho traumático se define fundamentalmente por la reacción del individuo: dada una situación determinada, ¿cómo reacciona cada individuo?

A pesar de estas modificaciones, siguen quedando todavía cuestiones por aclarar, como ¿qué significa haber estado expuesto a una situación traumática?. Aunque el DSM-V reconoce la posibilidad de la exposición indirecta (observar el suceso o que alguien te lo cuente), no ofrece guías claras para evaluar este aspecto. Las imágenes vistas una y otra vez por la TV del 11-S son un ejemplo de esta dificultad. Como señala Vázquez (2005), esta definición puede facilitar un uso abusivo de la etiqueta de trastorno mental.

Por otro lado, las definiciones diagnósticas no tienen en cuenta los distintos tipos de situaciones traumáticas que existen. Como ya hemos indicado, los sucesos altamente estresantes que podemos vivir son muchos y muy variados. Mientras unos pueden tener un origen natural (terremotos, inundaciones, etc.), otros son producto de los seres humanos (guerras, terrorismo, abusos, etc.). Mientras unos afectan a comunidades, e incluso países enteros, otros afectan a una sola persona o a un reducido grupo de personas. Puede que diferentes tipos de sucesos traumáticos tengan impactos distintos sobre las personas. Por ejemplo, muchos autores señalan que los acontecimientos producidos por la propia mano del hombre suelen dejar más secuelas psicológicas que los naturales.

Por otro lado, existen otras situaciones estresantes, aunque no consideradas como extremas, que pueden afectar seriamente a las personas, aunque generalmente no suelen disparar un trastorno por estrés postraumático. Nos estamos refiriendo a situaciones como la pérdida de empleo, el divorcio, el fracaso escolar, etc. En general, parece que  las distintas investigaciones apuntan a que los acontecimientos traumáticos suelen cumplir dos características: son inesperados e incontrolables. Esto hace que ataquen directamente a la sensación de seguridad y de auto-confianza que las personas tenemos  y que por tanto provoquen reacciones intensas de vulnerabilidad y temor hacia el entorno.

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Criterios Diagnósticos del DSM-V para el TEPT

A. Exposición a la muerte, lesión grave o violencia sexual, ya sea real o amenaza, en una (o más) de las formas siguientes:

  1. Experiencia directa del suceso(s) traumático(s).
  2. Presencia directa del suceso(s) ocurrido a otros.
  3. Conocimiento de que el suceso(s) traumático(s) ha ocurrido a un familiar próximo o a un amigo íntimo. En los casos de amenaza o realidad de muerte de un familiar o amigo, el suceso(s) ha de haber sido violento o accidental.
  4. Exposición repetida o extrema a detalles repulsivos del suceso(s) traumático(s) (p. ej., socorristas que recogen restos humanos; policías repetidamente expuestos a detalles del maltrato infantil).

Nota: El Criterio A4 no se aplica a la exposición a través de medios electrónicos, televisión, películas o fotografías, a menos que esta exposición esté relacionada con el trabajo.

B. Presencia de uno (o más) de los síntomas de intrusión siguientes asociados al suceso(s) traumático(s), que comienza después del suceso(s) traumático(s):

  1. Recuerdos angustiosos recurrentes, involuntarios e intrusivos del suceso(s) traumático(s).
  2. Sueños angustiosos recurrentes en los que el contenido y/o el afecto del sueño está relacionado con el suceso(s) traumático(s).
  3. Reacciones disociativas (p. ej., escenas retrospectivas) en las que el sujeto siente o actúa como si se repitiera el suceso(s) traumático(s). (Estas reacciones se pueden producir de forma continua, y la expresión más extrema es una pérdida completa de conciencia del entorno presente.)
  4. Malestar psicológico intenso o prolongado al exponerse a factores internos o externos que simbolizan o se parecen a un aspecto del suceso(s) traumático(s).
  5. Reacciones fisiológicas intensas a factores internos o externos que simbolizan o se parecen a un aspecto del suceso(s) traumático(s).

C. Evitación persistente de estímulos asociados al suceso(s) traumático(s), que comienza tras el suceso(s) traumático(s), como se pone de manifiesto por una o las dos características siguientes:

  1. Evitación o esfuerzos para evitar recuerdos, pensamientos o sentimientos angustiosos acerca o estrechamente asociados al suceso(s) traumático(s).
  2. Evitación o esfuerzos para evitar recordatorios externos (personas, lugares, conversaciones, actividades, objetos, situaciones) que despiertan recuerdos, pensamientos o sentimientos angustiosos acerca o estrechamente asociados al suceso(s) traumático(s).

D. Alteraciones negativas cognitivas y del estado de ánimo asociadas al suceso(s) traumático(s), que comienzan o empeoran después del suceso(s) traumático(s), como se pone de manifiesto por dos (o más) de las características siguientes:

  1. Incapacidad de recordar un aspecto importante del suceso(s) traumático(s) (debido típicamente a amnesia disociativa y no a otros factores como una lesión cerebral, alcohol o drogas).
  2. Creencias o expectativas negativas persistentes y exageradas sobre uno mismo, los demás o el mundo (p. ej., “Estoy mal,” “No puedo confiar en nadie,” “El mundo es muy peligroso,” “Tengo los nervios destrozados”).
  3. Percepción distorsionada persistente de la causa o las consecuencias del suceso(s) traumático(s) que hace que el individuo se acuse a sí mismo o a los demás.
  4. Estado emocional negativo persistente (p. ej., miedo, terror, enfado, culpa o vergüenza).
  5. Disminución importante del interés o la participación en actividades significativas.
  6. Sentimiento de desapego o extrañamiento de los demás.
  7. Incapacidad persistente de experimentar emociones positivas (p. ej., felicidad, satisfacción o sentimientos amorosos).

E. Alteración importante de la alerta y reactividad asociada al suceso(s) traumático(s), que comienza o empeora después del suceso(s) traumático(s), como se pone de manifiesto por dos (o más) de las características siguientes:

  1. Comportamiento irritable y arrebatos de furia (con poca o ninguna provocación) que se expresan típicamente como agresión verbal o física contra personas u objetos.
  2. Comportamiento imprudente o autodestructivo.
  3. Hipervigilancia.
  4. Respuesta de sobresalto exagerada.
  5. Problemas de concentración.
  6. Alteración del sueño (p. ej., dificultad para conciliar o continuar el sueño, o sueño inquieto).

F. La duración de la alteración (Criterios B, C, D y E) es superior a un mes.

G. La alteración causa malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social, laboral u otras áreas importantes del funcionamiento.

H. La alteración no se puede atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia (p. ej., medicamento, alcohol) o a otra afección médica.

Especificar si:

Con síntomas disociativos: Los síntomas cumplen los criterios para el trastorno de estrés postraumático y, además, en respuesta al factor de estrés, el individuo experimenta síntomas persistentes o recurrentes de una de las características siguientes:

  1. Despersonalización: Experiencia persistente o recurrente de un sentimiento de desapego y como si uno mismo fuera un observador externo del propio proceso mental o corporal (p. ej., como si se soñara; sentido de irrealidad de uno mismo o del propio cuerpo, o de que el tiempo pasa despacio).
  2. Desrealización: Experiencia persistente o recurrente de irrealidad del entorno (p. ej., el mundo alrededor del individuo se experimenta como irreal, como en un sueño, distante o distorsionado).

Nota: Para utilizar este subtipo, los síntomas disociativos no se han de poder atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia (p. ej., desvanecimiento, comportamiento durante la intoxicación alcohólica) u otra afección médica (p. ej., epilepsia parcial compleja).

Especificar si:

Con expresión retardada: Si la totalidad de los criterios diagnósticos no se cumplen hasta al menos seis meses después del acontecimiento (aunque el inicio y la expresión de algunos síntomas puedan ser inmediatos).

¿Qué es el TEA?

La característica esencial del Trastorno por Estrés Agudo o TEA, es el desarrollo de síntomas característicos que duran de 3 días a un mes, y aparecen posteriormente a la exposición de uno o más eventos traumáticos.

La presentación clínica de este trastorno puede variar entre individuos, pero típicamente involucra una respuesta de ansiedad, que incluye alguna forma de re-experimentación del evento, o de reactividad hacia el evento traumático.

En algunos individuos, una presentación disociativa o de desapego puede predominar, aunque estas personas típicamente también presentarán una fuerte reactividad emocional o fisiológica en respuesta a recordatorios del trauma.

hombre-espaldasEn otras personas, se puede presentar una fuerte respuesta de enojo, cuya reactividad es caracterizada por respuestas irritables o agresivas. Este trastorno puede ser especialmente severo cuando el estresor es interpersonal e intencional, como por ejemplo violación o tortura. La probabilidad de desarrollar este trastorno puede aumentar conforme se incrementa la intensidad del estresor y la proximidad física al mismo.

Los síntomas deben estar presentes por al menos 3 días después del evento traumático, y solo se puede diagnosticar este trastorno después de esos 3 días y hasta un mes después del evento.

Aunque este trastorno puede progresar a Trastorno por Estrés Postraumático (TEPT) después de un mes, puede también ser una respuesta transitoria que remita dentro del primer mes posterior a la exposición traumática, y no resulte en TEPT.

Aproximadamente el 50% de las personas que eventualmente desarrollan TEPT inicialmente presentaron Trastorno por Estrés Agudo (TEA).

El empeoramiento de los síntomas se puede presentar durante el primer mes, frecuentemente como resultado de estresores de vida en curso o más eventos traumáticos

Criterios diagnósticos del DSM-V para el TEA

A. La persona ha estado expuesta a un acontecimiento traumático en el que han existido 1 y 2:

  1. la persona ha experimentado, presenciado o le han explicado uno (o más) acontecimientos caracterizados por muertes o amenazas para su integridad física o la de los demás
  2. la persona ha respondido con un temor, una desesperanza o un horror intensos

B. Durante o después del acontecimiento traumático, el individuo presenta 3 (o más) de los siguientes síntomas disociativos:

  1. sensación subjetiva de embotamiento, desapego o ausencia de reactividad emocional
  2. reducción del conocimiento de su entorno (p. ej., estar aturdido)
  3. desrealización
  4. despersonalización
  5. amnesia disociativa (p. ej., incapacidad para recordar un aspecto importante del trauma)

C. El acontecimiento traumático es reexperimentado persistentemente en al menos una de estas formas: imágenes, pensamientos, sueños, ilusiones, episodios de flashback recurrentes o sensación de estar reviviendo la experiencia, y malestar al exponerse a objetos o situaciones que recuerdan el acontecimiento traumático.

D. Evitación acusada de estímulos que recuerdan el trauma (p. ej., pensamientos, sentimientos, conversaciones, actividades, lugares, personas).

E. Síntomas acusados de ansiedad o aumento de la activación (arousal) (p. ej., dificultades para dormir, irritabilidad, mala concentración, hipervigilancia, respuestas exageradas de sobresalto, inquietud motora).

F. Estas alteraciones provocan malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo, o interfieren de forma notable con su capacidad para llevar a cabo tareas indispensables, por ejemplo, obtener la ayuda o los recursos humanos necesarios explicando el acontecimiento traumático a los miembros de su familia.

G. Estas alteraciones duran un mínimo de 2 días y un máximo de 4 semanas, y aparecen en el primer mes que sigue al acontecimiento traumático.

H. Estas alteraciones no se deben a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p. ej., drogas, fármacos) o a una enfermedad médica, no se explican mejor por la presencia de un trastorno psicótico breve.

Conclusiones

Desde diversas instancias se ha enfatizado la necesidad y la importancia de identificar lo más pronto posible a aquellas personas que pueden desarrollar un TEPT después de la exposición a un acontecimiento traumático. El DSM-IV (APA. 1994) introducía por primera vez la categoría de “Trastorno por Estrés Agudo” (TEA), dirigido precisamente al diagnóstico de reacciones al estrés que se producen en el primer mes después del acontecimiento traumático, e identificar así a las personas que podrían desarrollar un TEPT. Es decir, se hipotetiza que quien inmediatamente después de la exposición al hecho traumático desarrolla los síntomas de un TEA, presenta un mayor riesgo de que esos síntomas se perpetúen bajo la forma de un TEPT.

Algunos estudios empíricos así como las observaciones clínicas indican la presencia de experiencias disociativas como un predictor importante de problemas post-traumáticos crónicos posteriores (Spiegel, Koopman, Cardeña y Classen, 1996). De este modo, los criterios diagnósticos propuestos para el TEA son similares a los del TEPT, pero se pone el acento en los síntomas disociativos peritraumáticos (amnesia disociativa, despersonalización, desrealización, etc.). Esta es una de las diferencias entre ambos trastornos; la otra diferencia radica en la temporalidad de la aparición de la sintomatología respecto del acontecimiento traumático.

Diferencia entre el Trastorno por Estrés Agudo (TEA) y Trastorno de Estrés Post Traumático (TEPT)
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