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Los seres humanos, a lo largo de nuestra historia, hemos vivido numerosas catástrofes naturales, como inundaciones, huracanes, terremotos, etc., y también, desgraciadamente, conocemos el terror que nosotros mismos producimos, como la guerra, el terrorismo, la violencia de género, la delincuencia, etc. Este tipo de acontecimientos, que hoy denominamos traumáticos, han estado permanentemente presente a lo largo de toda la historia de la humanidad y en todas las culturas, hasta tal punto que algunos autores señalan que la reacción frente al trauma, el actualmente denominado Trastorno por Estrés Post Traumático (TEPT), es una reacción anormal a hechos relativamente habituales. De hecho, se calcula que cada año hay más de 150 millones de personas afectadas directamente por algún desastre. Autores como Breslau, Kessler, Chilcoat, Schultz, Davis y Andreski señalan recientemente que el 90% de los norteamericanos estaría expuesto a un acontecimiento estresante, tal y como es definido por el DSM-V.

Nuestra respuesta a situaciones traumáticas

Sin embargo, la manera de responder a estos acontecimientos es muy variada. Mientras que en la mayoría de las personas sus efectos negativos se mitigan e incluso desaparecen con el tiempo (es más, pueden tener incluso efectos de crecimiento personal), otras experimentan secuelas a largo plazo, incluso de por vida, si no reciben el tratamiento adecuado. En un informe del año 2000, el Department of Health and Human Services de EEUU estimaba que el 9% de las personas expuestas a un acontecimiento estresante desarrollaría un TEPT.

Así pues, la exposición a un acontecimiento traumático es un requisito necesario pero no suficiente para desarrollar secuelas patológicas significativas. Un 9% es una minoría de las personas que han estado expuestas a un estresor. Por tanto, no es en absoluto descabellado pensar que pueden existir mecanismos de recuperación y curación naturales. En este sentido, puede que una intervención prematura o excesivamente agresiva incluso interfiera con estos mecanismos naturales.

Antecedentes del TEPT

A pesar de que, como acabamos de indicar, tanto los acontecimientos traumáticos como las respuestas patológicas que pueden desencadenar han estado presentes a lo largo de toda la historia de la humanidad, sin embargo, el TEPT fue reconocido por primera vez como entidad diagnóstica diferenciada en el año 1980, en la tercera edición del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-III, APA, 1980). Desde entonces, este trastorno se incluye dentro de la categoría de los trastornos de ansiedad, debido a que se considera que su sintomatología fundamental consiste en la presencia de ansiedad persistente, hipervigilancia y conductas de evitación fóbica.

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La inclusión de este trastorno en el DSM se debió en gran medida a la presión ejercida por los veteranos de la guerra del Vietnam. Este colectivo quería contar con una categoría diagnóstica que reflejara las secuelas psicológicas de la guerra y, además, que justificara poder recibir el diagnóstico de un “trastorno mental”, con su consecuentes beneficios médicos y sociales. Obviamente, el trastorno se conoce desde antes de 1980, y podemos encontrar descripciones en la poesía de Homero, de Shakespeare o de Goethe. En la tradición psicopatológica se conocía bajo etiquetas muy diversas, como la “neurosis traumática” de Oppenheim, la “neurosis de guerra”, el “síndrome Post-Vietnam”, la “fatiga de batalla”, el “choque de bombardeo” shellshock), etc.

EL TEPT actualmente se concibe como un trastorno que aparece como respuesta a una situación altamente estresante. Este trastorno se caracteriza por la presencia de las siguientes manifestaciones sintomáticas relacionadas con la exposición a ese acontecimiento traumático.

Signos y síntomas del TEPT

Re-experimentación intrusiva del acontecimiento traumático

Son re-experimentaciones del acontecimiento traumático de carácter intrusivo, que pueden provocar en la persona una reacción de estrés y de ansiedad muy parecidas a las ocurridas durante el trauma original. Aquí se incluyen síntomas que van desde flashbacks, pesadillas, etc. Esta re-experimentación puede llegar a provocar una “re-traumatización”, perpetuando el trauma, y “fijando” a la persona en un acontecimiento al que está siendo continuamente re-expuesto.

Evitación

La evitación de los recordatorios del trauma es uno de los síntomas más comunes del TEPT, y se puede manifestar de diferentes formas. La persona puede presentar conductas de evitación para no tener que afrontar cualquier recordatorio de la experiencia traumática. Por otro lado, el afectado puede evitar los recuerdos del trauma por medio de mecanismos disociativos o síntomas de amnesia. Finalmente puede mostrar “desapego” afectivo a través del consumo de sustancias, dedicación excesiva al trabajo u otras actividades, etc.

Embotamiento

El entumecimiento o embotamiento emocional puede expresarse como depresión, anhedonia, falta de motivación, pero también como reacciones psicosomáticas, o estados disociativos.

Hiperactivación autonómica

Los sujetos pueden presentar determinados estímulos emocionales y físicos como si aún persistiera la amenaza, aunque esta activación autonómica no tiene ya la función adaptativa de alertar al organismo del peligro. Esta hiperactivación lleva asociada problemas de sueño, pueden tener miedo de sus pesadillas, su sueño se interrumpe pues se despiertan tan pronto comienzan a tener un sueño, por miedo a que éste se convierta en pesadilla. La hiperactivación fisiológica que experimentan estas personas también interfiere con su capacidad para concentrarse. Estas personas suelen tener problemas para recordar cosas cotidianas. Pueden incluso volver a estadios anteriores de afrontamiento del estrés, perdiendo su capacidad para cuidar de sí mismos, mostrando una dependencia excesiva, perdiendo el control de esfínteres en niños, etc.

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Reacciones emocionales intensas

Relacionado con lo anterior, existen dificultades en la regulación del afecto. Estas personas pueden responder a los estímulos con reacciones intensas y desproporcionadas (enfado, ansiedad, pánico, etc.), lo que puede incluso llegar a intimidar a los demás. Pero también pueden quedarse paralizadas.

Conductas agresivas hacia otros y hacia sí mismos

Las personas traumatizadas pueden manifestar conductas agresivas hacia otros o hacia ellos mismos. Por ejemplo, los abusos infantiles incrementan la probabilidad de conducta delictiva y criminal en la edad adulta.

Curso y prevalencia del TEPT

El TEPT es uno de los trastornos mentales más comunes. En cuanto a su prevalencia global se cree que oscila entre el 1 y el 14%. Esta gran variabilidad puede deberse a que los diferentes estudios han utilizado criterios diagnósticos variables y han estudiado poblaciones diferentes. Por ejemplo, los datos en estudios realizados sobre individuos de riesgo (veteranos de guerra, víctimas atentados terroristas, etc.) oscilan entre el 3 y el 58%. En cuanto a la prevalencia a lo largo de la vida, se estima que oscila entre el 1.3% y el 9% en la población general y al menos 15% en población psiquiátrica.

Por lo que se refiere a su aparición, puede darse en cualquier edad, incluso durante la infancia. Además, suele aparecer bruscamente, y aunque la sintomatología suele aparecer en los primeros 3 meses posteriores al trauma, también puede manifestarse tras un lapso temporal de meses, o incluso años.

El curso puede ser muy variable a lo largo del tiempo, y tanto los síntomas en sí mismos, como la predominancia relativa de cada uno de ellos, varían mucho a lo largo del curso de trastorno. También se producen variaciones importantes en la duración de los síntomas. Aproximadamente la mitad de los casos suele recuperarse espontáneamente en los 3 primeros meses. Sin embargo, en la otra mitad los síntomas pueden persistir incluso más allá de los 12 meses posteriores al acontecimiento traumático y suelen requerir de atención terapéutica para su recuperación.

Según diferentes estudios, los dos predictores más importantes son la historia de traumas previos (aquellas personas que han estado más expuestas a traumas previos son más propensas a desarrollar un TPET) y la reacción en los momentos posteriores al hecho (las personas que manifiestan reacciones predominantemente disociativas tienen peor pronóstico).

Por lo que se refiere a otras variables predictoras, los factores más señalados son la intensidad, la duración y la proximidad de la exposición al acontecimiento traumático. Algunos estudios también han indicado que la calidad del apoyo social, los antecedentes familiares, las experiencias durante la etapa infantil, los rasgos de personalidad y los trastornos mentales preexistentes pueden influir en la aparición de este trastorno, aunque el TEPT puede aparecer en individuos sin ningún factor predisponente, sobre todo cuando el acontecimiento es extremadamente traumático).

Por otro lado, también existen diferencias culturales importantes, en función del valor que se da a las pérdidas humanas en diferentes culturas. También otros valores culturales y religiosos pueden influir en la respuesta al estrés. Por ejemplo, parece ser que las filosofías budistas e hinduistas manifiestan características que pueden considerarse como factores de protección, como por ejemplo la aceptación del dolor y del sufrimiento, la comprensión de que el futuro traerá alivio a través del renacimiento, etc. Estas características podrían maximizar la recuperación de las personas traumatizadas.

Por último, por lo que respecta a las características del hecho traumático en sí, parece que ciertos estresores tienen más posibilidades de desencadenar un TEPT que otros. Como ya hemos indicado, los acontecimientos traumáticos infringidos por el ser humano parecen tener más probabilidades de disparar un TEPT, especialmente cuando se trata de familiares directos o de personas en las que se debería confiar, o cuando se ha padecido presión para silenciar el acontecimiento; también suelen ser más “traumatizadores” los acontecimientos repetidos y reiterativos y los que se sufren a una edad más temprana.

Diagnóstico diferencial y comorbilidad

Muchos de los síntomas que manifiestan las personas diagnosticadas de TEPT pueden confundirse con otros trastornos psicológicos, como el trastorno depresivo, el trastorno de somatización, la simulación, el trastorno límite de la personalidad (TLP), el antisocial, e incluso hasta con algún tipo de trastorno psicótico. En estos casos hay que valorar hasta qué punto los síntomas son respuesta a un acontecimiento traumático y se manifiestan síntomas de los tres grupos indicados previamente (re-experimentación, evitación/embotamiento e hiperactivación).

Hay que tener en cuenta que aunque el TEPT es un diagnóstico relativamente fácil de hacer cuando se conoce la existencia de un acontecimiento traumático, o cuando el paciente informa de la relación entre su sintomatología y un suceso altamente estresante, sin embargo, cuando los síntomas son de aparición tardía, puede que no sea tan evidente esa relación, especialmente para el paciente, por lo que el clínico debe valorar la existencia de tales experiencias, ya que la historia de acontecimientos traumáticos es un elemento clave para el diagnóstico diferencial.

Por lo que se refiere a la comorbilidad asociada al TEPT, ésta es tremendamente elevada. Según la literatura, hasta un 80% de pacientes diagnosticados de este trastorno tiene al menos otro diagnóstico psicopatológico más, siendo los más frecuentes el alcoholismo o abuso de drogas (60-80%), los trastornos afectivos (26%-65%), los trastornos de ansiedad (30-60%), o los trastornos de personalidad (40-60%).

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En cuanto a la asociación con el abuso de sustancias, éste suele ser una estrategia frecuente para tratar de huir o de esconder el dolor asociado a la experiencia traumática. Los estudios indican que los pacientes que presentan ambos trastornos muestran una mayor gravedad y peor respuesta al tratamiento y tienden a abusar de drogas “duras” como cocaína y opiáceos. Además, la presencia de ambos trastornos suele estar asociada con otros problemas, como la mendicidad, la violencia doméstica, problemas médicos y dificultades en la implicación terapéutica.

En cuanto a los trastornos afectivos, es muy frecuente observar episodios depresivos posteriores, caracterizados por pérdida de interés, disminución de la autoestima e incluso en los casos de mayor gravedad, ideaciones suicidas recurrentes (presentes en el 50% aprox. de víctimas de violación).

Por último, enfatizar la presencia frecuente de episodios de ira y agresividad, que aunque son reacciones muy comunes entre las víctimas de un trauma, pueden llegar en algunos casos a alcanzar límites desproporcionados e interferir significativamente en el funcionamiento diario de los pacientes.

Intervención y tratamiento

Lo primero a enfatizar, y en lo que concuerdan la mayoría de los autores, es que la experiencia de un trauma en sí misma no es una justificación suficiente para recibir tratamiento, sino que deben estar presentes otras manifestaciones psicopatológicas relacionadas con ese acontecimiento, como las listadas en el TEPT u otro diagnóstico  (depresión, trastornos de ansiedad, etc.).

Los procesos psicológicos que se consideran responsables del desarrollo y del mantenimiento del TEPT es la evitación, tanto la evitación activa de los recordatorios del trauma, como el embotamieto emocional, que se considera como un escape emocional cuando la evitación activa no tiene éxito. Por tanto, no es sorprendente que un elemento común de muchos enfoques terapéuticos haya sido precisamente la exposición y el procesamiento de los indicios internos y externos relacionados con el trauma.

Los principales enfoques para el tratamiento del TEPT son.

Farmacoterapia

Generalmente se recomienda el uso de psicofármacos en personas cuyos problemas de ansiedad, insomnio, etc. puedan ser muy invalidantes, también las que no quieran o puedan implicarse en un tratamiento psicológico focalizado en el trauma. Es también recomendable para aquellas personas que estén bajo la amenaza de traumas posteriores (p.ej., violencia doméstica), o se estén beneficiando poco o nada del tratamiento psicológico focalizado en el trauma, etc.

Psicoterapia psicodinámica

Existen bastantes diferencias en los enfoques terapéuticos surgidos desde las aproximaciones psicodinámicas. El “procesamiento” (debriefing) constituye la estrategia básica para abordar la reacción del estrés catastrófico agudo, junto con las técnicas de “abreacción”, apoyo y auto-cohesión.

Hipnoterapia o hipnosis clínica

El uso de la hipnosis para el tratamiento del trauma tiene una larga historia, que se remonta a los trabajos de Freud. Existe una serie de razones para usar la hipnosis y técnicas afines en el tratamiento de los trastornos post-traumáticos: Primero, las técnicas hipnóticas pueden integrarse fácilmente en diversos enfoques terapéuticos, como la terapia psicodinámica, cognitivo-comportamental y farmacológica. Segundo, los pacientes con TEPT suelen tener una mayor respuesta a las sugestiones hipnóticas que otros grupos clínicos y ‘normales’. Tercero, un elevado porcentaje de pacientes con TEPT sufren síntomas disociativos y la hipnosis puede ayudar a los pacientes a modular y controlar la aparición involuntaria de estos fenómenos y a recordar la información traumática olvidada.

Así, la hipnosis puede tener varias utilidades en el tratamiento del TEPT (sugestiones de apoyo, trabajo con las memorias traumáticas, reinterpretación cognitiva de sucesos traumáticos) y pude utilizarse en diferentes etapas (establecimiento de la relación terapéutica, disminución de la sintomatología, reintegración psicológica, laboral y social del paciente).

EMDR: movimientos oculares, desensibilización y reprocesamiento

El Eye Movement Desensitization and Reprocessing (EMDR) consiste en una forma de exposición, acompañada de movimientos oculares sacádicos. En esta técnica, el paciente se focaliza en una imagen o memoria perturbadora, mientras que debe seguir los movimientos de uno de los dedos del terapeuta. Después de cada secuencia, el paciente indica su nivel subjetivo de ansiedad y su grado de creencia en pensamientos positivos.

Tratamientos cognitivo-conductuales (TCC)

En general, los tratamientos derivados del enfoque cognitivo-comportamental han producido el mayor número de estudios controlado y los estudios más rigurosos. Este tipo de tratamientos suele incluir diversos procedimientos y estrategias, como la psicoeducación, la exposición, la reestructuración cognitiva, y técnicas de manejo de la ansiedad. Parece que tanto los procedimientos de  exposición prolongada como el entrenamiento en inoculación al estrés son las tácticas más eficaces para reducir los síntomas del TEPT.

Terapia de aceptación y compromiso (ACT)

La Terapia de Aceptación y Compromiso (ACT) intenta promover las habilidades de las personas para hacer y mantener compromisos para cambiar su comportamiento. De este modo, se anima a los pacientes a identificar metas en sus vidas y a comprometerse en acciones que sean consistentes con esos valores.

Referencias

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El Trastorno por Estrés Post Traumático TEPT: origen, síntomas y tratamiento
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