Patologías vasculares cerebrales: AVC isquémicos y hemorrágicos

Un accidente vascular cerebral o AVC es una patología neurológica en la que se produce un flujo sanguíneo deficiente en el cerebro, provocando la muerte celular. Hay dos tipos principales de accidente cerebrovascular: isquémico, debido a la falta de flujo sanguíneo, y hemorrágico, consecuencia de un sangrado. El resultado es que parte del cerebro no funciona correctamente.

El AVC cerebral es una de las patologías neurológicas más frecuentes; después de los problemas cardíacos y los cánceres, es la tercera causa de muerte.

Los territorios vasculares

Un territorio vascular es una zona irrigada por una de las arterias que hemos comentado anteriormente. Cada arteria tiene un territorio vascular, es decir, irriga una determinada zona. En total, tenemos seis arterias, tres por cada hemisferio: dos posteriores (del sistema vertebral), dos anteriores y dos medias (del sistema carotídeo). Por lo tanto, hay tres territorios vasculares:

La Arteria Cerebral Anterior (ACA): se origina con la arteria carótida interna, que en la base del encéfalo se divide en diferentes ramas, entre las que cabe destacar la arteria cerebral media y la arteria cerebral anterior. Irriga la parte medial del lóbulo frontal, la parte medial del parietal y dos terceras partes del cuerpo calloso. Además, se adentra hacia dos estructuras subcorticales, el núcleo caudado y el brazo anterior de la cápsula interna.

La Arteria Cerebral Media (ACM): irriga los ganglios basales (putamen, Globo Pálido y parte del núcleo caudado), el brazo posterior de la cápsula interna y la superficie lateral de los lóbulos frontales, parietales y temporal. Es la arteria que irriga más territorios.

La Arteria Cerebral Posterior (ACP): se origina con las dos arterias vertebrales, que a nivel de la protuberancia se unen para formar la arteria basilar. Esta se divide en las diferentes arterias que irrigan el cerebelo y en las arterias cerebrales posteriores. Irriga la parte medial y basal del lóbulo temporal (hipocampo), el lóbulo occipital, el esplenio del cuerpo calloso y el tálamo.

Las zonas fronterizas

Hay zonas fronterizas que se encuentran entre los diferentes territorios vasculares, zonas que se pueden unir en dos territorios vasculares. Cuando hay falta de oxígeno (anoxia), la zona que se afecta antes es la periférica, ya que es donde llega en último lugar la sangre. Así pues, son más sensibles a la falta de oxígeno ya que son las primeras que se quedan sin (a diferencia de la zona central).

La afectación de los diferentes territorios vasculares producirá una sintomatología u otra.

Representación de los territorios vasculares de las arterias cerebral anterior, cerebral media y cerebral posterior. 

Tipos de accidentes vasculares cerebrales (AVC)

Cuando se produce un AVC en algún territorio vascular, éste deja de recibir el oxígeno y la glucosa transportados por la sangre. Después de unos minutos sin flujo sanguíneo normal, el tejido cerebral queda dañado irreversiblemente, y decimos que se ha producido una zona de infarto.

Podemos dividir los AVC en dos grandes grupos, los isquémicos y los hemorrágicos.

AVC isquémicos

La mayoría de accidentes son de este tipo (representa un 80% del total de los AVC). Suceden cuando una sustancia grasa llamada placa de ateroma se acumula en las arterias y las estrecha provocando una oclusión de un vaso sanguíneo, lo que ocasiona anoxia o hipoxia y, por consiguiente, la necrosis del tejido nervioso, que se infarta.

Tipos de AVC isquémicos

Hay tres tipos principales de accidente cerebrovascular isquémico:

  • Infartos trombóticos. Son causados ​​por un coágulo de sangre que se forma en una arteria que suministra sangre al cerebro.
  • Infartos embólicos. Suceden cuando un coágulo se forma en otro lugar del cuerpo y viaja a través de los vasos sanguíneos hacia el cerebro. Se queda atascado allí y detiene el flujo de tu sangre.
  • Infartos hemodinámicos son debidos a reducciones del flujo sanguíneo, por ejemplo, a causa de un paro cardíaco. Estos infartos afectan especialmente a las zonas del cerebro irrigadas por las partes más distales de las arterias (territorios límite).

Los más frecuentes son los trombos arteriales, que son consecuencia de la formación de placas lipídicas en las paredes de las arterias. Estas placas se pueden desarrollar hasta causar una oclusión completa de la luz del vaso sanguíneo, en un proceso que puede durar de veinte a treinta años.

Los infartos embólicos se pueden producir por la ruptura de una placa de ateroma (cúmulo de colesterol en la pared de una arteria). El fragmento que se desprende viaja por el torrente sanguíneo hasta llegar a una arteria de tamaño más pequeño, bloqueándola. En la mayoría de los casos, se trata de émbolos originados en el corazón (AVC cardioembólico). En este caso, por disfunciones en el latido cardíaco, se forman émbolos que viajan hasta obstruir una arteria cerebral.

Imagen obtenida por TC donde se puede ver un infarto cerebral (zona hipodensa) que afecta a la corteza del hemisferio derecho del cerebro.

Síntomas de AVC isquémico

Los síntomas de un accidente cerebrovascular isquémico dependen de en qué partes del cerebro se vea afectada. Pueden incluir:

  • Adormecimiento o debilidad repentina del ostro, brazo o pierna, a menudo en un lado del cuerpo.
  • Confusión.
  • Problemas para hablar o entender a los demás.
  • Mareos, pérdida de equilibrio o coordinación o dificultad para caminar.
  • Pérdida de visión o visión doble.

Es más probable que alguien padezca un accidente cerebrovascular isquémico si:

  • Es mayor de 60 años
  • Tiene presión arterial alta, enfermedad cardíaca, colesterol alto o diabetes
  • Tiene latidos cardíacos irregulares (arritmias)
  • Fuma
  • Tiene un historial familiar de accidentes cerebrovasculares

Accidentes isquémicos transitorios (AIT)

Los AIT son oclusiones temporales de una arteria.

Se trata de microémbolos que obstruyen la circulación como máximo durante veinte y cuatro horas, aunque generalmente, la sintomatología, semejante a la de los AVC isquémicos pero de menor intensidad, se resuelve en minutos. Un alto porcentaje de estos pacientes están en riesgo de sufrir un AVC isquémico si no se trata la causa de sus problemas vasculares.

AVC hemorrágicos

Un 20% de los AVC son hemorrágicos. Se producen por la ruptura de una arteria, y la consiguiente extravasación de sangre. El accidente cerebrovascular hemorrágico se produce por un sangrado directamente en el parénquima cerebral. Se cree que el mecanismo habitual es una fuga de pequeñas arterias intracerebrales dañadas por la hipertensión crónica.

Los pacientes con hemorragias intracerebrales tienen más probabilidades que aquellos con accidente cerebrovascular isquémico de tener dolor de cabeza, alteración del estado mental, convulsiones, náuseas y vómitos y / o hipertensión marcada. Aun así, ninguno de estos hallazgos distingue de manera fiable entre un AVC hemorrágico o uno isquémico.

Tipos de AVC hemorrágicos

Las hemorragias se suelen definir dependiendo de su localización: epidural, subdural, subaracnoidea, intracerebral (o intraparenquimatosa) y intraventricular.

Las hemorragias epidurales y subdurales menudo son de causa traumática, lo que provoca la ruptura de arterias meníngeas con la consiguiente acumulación de sangre en los espacios epidurales o subdurales. Esta sangre comprime el tejido cerebral y causa sintomatología focal, coma y muerte por comprensión de las estructuras del tronco del encéfalo.

Una complicación importante que se suele observar en las hemorragias subaracnoideos es el vasoespasmo. Por razones no muy conocidas, pero posiblemente relacionadas con la acumulación de sangre extravasada, algunas arterias pueden hacer un espasmo y contraerse, por lo que la circulación sanguínea quedará interrumpida y se producirán infartos en los territorios vasculares irrigados por estas arterias.

 La hemorragia subaracnoidea puede ser de causa traumática o debida a la ruptura de un aneurisma. Los aneurismas son dilataciones en forma de saco de las paredes de las arterias, generalmente congénitas, que se pueden romper y extravasado el contenido hemático en el espacio subaracnoideo.

Imágenes obtenidas por TC donde se observan dos hemorragias subaracnoideas distintas.

La hemorragia intracerebral se relaciona con la hipertensión arterial. La hipertensión crónica debilita las paredes de los vasos sanguíneos y en alguna subida puntual de presión se puede romper algún vaso y extravasado en la sangre al tejido cerebral. Esto, a su vez, provocará que se rompan otros vasos de menor tamaño, y aumentará el tamaño de la lesión.

Imagen donde se observa la acumulación de sangre en el tejido cerebral izquierdo como consecuencia de una hemorragia.

Otra causa de hemorragia intracerebral es la ruptura de malformaciones arteriovenosas (MAV). Las MAV son zonas de comunicación anormal entre el sistema arterial y el venoso que presentan un flujo de circulación anormal. Aunque es una anomalía del desarrollo, no se suelen hacer sintomáticas hasta los veinte o treinta años, cuando se pueden romper y producir una hemorragia cerebral o crisis epilépticas por la irritación del tejido neuronal cercano.

En algunos casos, las hemorragias cerebrales se pueden abrir al sistema ventricular. Las hemorragias intraventriculares complican el pronóstico del paciente, ya que a menudo pueden causar hidrocefalia (Aumento anormal de la cantidad de líquido cefalorraquídeo en las cavidades del cerebro).

Síntomas de AVC hemorrágico

El tipo de déficit depende del área del cerebro involucrada. Si está involucrado el hemisferio dominante (generalmente el izquierdo), pueden producirse los siguientes síntomas:

  • Hemiparesia derecha
  • Pérdida del hemisferio derecho
  • Preferencia de la mirada izquierda
  • Corte del campo visual derecho
  • Afasia
  • Olvidos (atípico)

Si está involucrado el hemisferio no dominante (por lo general, el derecho), se pueden producir los siguientes síntomas:

  • Hemiparesia izquierda
  • Pérdida del hemisferio izquierdo
  • Preferencia de la mirada correcta
  • Corte del campo visual izquierdo

Zona de penumbra isquémica y edema

La obstrucción de un vaso sanguíneo provoca una isquemia intensa en el centro del territorio vascular y una isquemia menos intensa en la periferia. Las células del núcleo isquémico mueren rápidamente, y la afectación neurológica es irreversible.

Las células de la periferia ven alterada su actividad funcional, pero conservan su integridad estructural durante un cierto tiempo. Esta zona se ha denominado de penumbra isquémica.

Los síntomas neurológicos debidos a la afectación de las células de la zona de penumbra isquémica son reversibles.

Cuando se infarta un territorio vascular se produce la lesión irreversible de las células. La alteración funcional de la zona de penumbra isquémica, en cambio, es reversible.

Por ello, se debe conseguir restaurar lo más rápido posible el flujo sanguíneo normal y minimizar los efectos del agotamiento energético y el edema.

El término edema hace referencia a la acumulación de líquidos en el tejido. Este líquido se puede acumular en el interior de las células (edema citotóxico) o en el espacio extracelular (edema vasogénico).

La presencia de edema desplaza y comprime las estructuras cerebrales adyacentes, lo que aumenta la afectación funcional y dificulta la recuperación de las zonas de penumbra isquémica.

Referencias

Carpenter, M.B. (1994). Neuroanatomía. Fundamentos. Buenos Aires: Editorial Panamericana.

Delgado, J.M.; Ferrús, A.; Mora, F.; Rubia, F.J. (eds) (1998). Manual de Neurociencia. Madrid: Síntesis.

Diamond, M.C.; Scheibel, A.B. y Elson, L.M. (1996). El cerebro humano. Libro de trabajo. Barcelona: Ariel.

Guyton, A.C. (1994) Anatomía y fisiología del sistema nervioso. Neurociencia básica. Madrid: Editorial Médica Panamericana.

Martin, J.H. (1998) Neuroanatomía. Madrid: Prentice Hall.

Nolte, J. (1994) El cerebro humano: introducción a la anatomía funcional. Madrid: Mosby-Doyma.

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