El dolor crónico es el síntoma por antonomasia en medicina, y la causa más común de visita al médico. Tradicionalmente se ha considerado al dolor como una sensación específica ante estimulación nociva.

Por tanto, sería el resultado de un daño tisular o patología orgánica, siendo su intensidad proporcional a la cuantía de la lesión. Tendría una función adaptativa al señalar la presencia de una lesión.



Este enfoque se ha mostrado simplista: se puede informar de poco o ningún dolor después de una herida, no sentir dolor en el momento de herirse. Además, en algunas lesiones, transcurren hasta 9 horas antes de la aparición del dolor.

Por no hablar del dolor del miembro fantasma, la muy común presencia de dolor sin causa física alguna, el dolor por “empatía”, etc.

Dolor crónico: en búsqueda de la evidencia detectable

En muchos casos de dolor crónico no existe evidencia detectable de daño tisular. Además, el dolor suele ser desproporcionado respecto a la gravedad de la lesión, pudiéndose mantener incluso tras bloquear las vías de transmisión del dolor.

En cambio, éste puede desaparecer mediante hipnosis, sugestión o placebos. Esto indica que la experiencia del dolor, al menos el crónico, no se refiere exclusivamente a los aspectos sensoriales del fenómeno, sino que es de naturaleza multidimensional.

El dolor tiene naturaleza multidimensional

Estas dimensiones interactúan entre sí, de modo que pueden influirse mutuamente:

  • Dimensión sensorial-discriminativa, cuya función es la de transmitir la información nociva facilitando la discriminación de las propiedades físicas del estímulo, localización espacial, intensidad, etc.
  • Dimensión motivacional-afectiva, cuya función está relacionada con la caracterización del dolor como desagradable y aversivo. Facilita la experiencia emocional displacentera, que suscita respuestas de escape, evitación y conductas de protección. Así como emociones de ansiedad y depresión asociadas al dolor.
  • Dimensión cognitiva-evaluativa, implicada en la interpretación y valoración del dolor. Se tienen en cuenta sus características sensoriales y otros factores como aspectos atencionales, experiencias anteriores, contexto sociocultural, creencias asociadas al dolor, el nivel de control percibido, los procesos atribucionales sobre la causa, etc.

Tipos de dolor

En cuanto a los tipos de dolor, se pueden distinguir fundamentalmente el agudo y el crónico.

1. Dolor agudo

El dolor agudo se refiere al caso de que exista un daño o lesión bien definida de la que aparece el dolor como un síntoma (fractura ósea, rotura de muelas, etc.). Tiene una aparición rápida y un posterior mantenimiento a lo largo de un período más o menos amplio hasta que desaparece la causa.

Está asociado a altos niveles de ansiedad, proporcionales a la severidad de la lesión. Los cambios en el medio físico y social del paciente debidos al dolor son de corta duración (menos de seis meses) y después de la curación el repertorio de conductas sociales se restablece de forma automática, sin requerir un reentrenamiento.

2. Dolor crónico

El dolor crónico se inicia como el agudo, a causa de una herida o lesión, pero persiste tras su curación. No es un síntoma de una herida u otra patología orgánica. La duración es muy prolongada (más de seis meses).

Suele asociarse al principio con altos niveles de ansiedad y posteriormente a un alto grado de depresión. Los pacientes describen el dolor más en términos afectivos que sensoriales.

Se producen cambios permanentes en el medio físico y social que modifican el comportamiento habitual del paciente y sus familiares.

Los procedimientos médicos proporcionan medios efectivos de tratamiento del dolor agudo. Sin embargo, el dolor crónico, resultado de una compleja interacción entre variables psicológicas y biológicas, se requiere una aproximación multidisciplinar.

Factores explicativos del dolor crónico

1. Factores de aprendizaje

Desde la perspectiva del aprendizaje, si la causa fisiológica del dolor se prolonga durante varios meses, es muy probable que se den efectos de aprendizaje y condicionamiento. Por lo tanto, pueden hacer que persistan las conductas de dolor una vez que las causas físicas hayan desaparecido.

Para ello podemos distinguir tres mecanismos:

Reforzamiento positivo directo

La atención del personal médico, de la familia y del medio social del paciente ante las conductas de dolor puede convertirse en una fuente de reforzamiento capaz de mantener por si misma dicha conducta de queja.

También, es usual prescribir el descanso de forma continuada y el abandono del trabajo cuando se empieza a sentir dolor. La administración de analgésicos, las compensaciones y subsidios económicos, etc.

Por ello, los pacientes con dolor crónico están expuestos a múltiples fuentes de recompensas económicas y sociales que pueden condicionar sus síntomas y mantener el trastorno.

Ambos tipos de recompensas están asociadas positivamente a más días perdidos de trabajo, más discapacidad en el ámbito doméstico y más niveles de depresión. Pero diferencialmente, los pacientes con más recompensas sociales tienen niveles más elevados de dolor y más quejas médicas inespecíficas.

Si le prestas atención al paciente por sus conductas de dolor, ellos responden de forma congruente, siguen las expectativas depositadas en ellos. De hecho, les refuerzas sus creencias sobre la verdad de su dolor.

La conclusión es que la exposición a los dos tipos de recompensas explica una cantidad de varianza muy significativa en la conducta del paciente con dolor crónico que no se puede explicar por variables biológicas.

Castigo y extinción de patrones habituales de conducta del paciente

Tras la aparición de la lesión o enfermedad, el personal médico y los familiares manifiestan preocupación por cualquier actividad del paciente que implique trabajo físico. Por lo tanto, estas conductas son castigadas sistemáticamente, o no van seguidas de refuerzo positivo. De esta manera, se reduce su emisión hasta extinguirse.

Reforzamiento negativo

Este es un mecanismo fundamental. En la fase aguda del problema, el ejercicio físico o trabajo queda asociado al dolor, así como todas las actividades o situaciones en las que se hayan producido episodios de dolor.

El reposo va seguido de la disminución del dolor y, por tanto, es reforzado negativamente. De hecho, hace que después de desaparecida la lesión física la evitación de cualquier trabajo físico se mantenga.

También van a mantenerse la evitación fóbica de las situaciones y actividades asociadas al dolor. Por ello, la evitación no sólo del movimiento y la actividad, sino también de las interacciones sociales y cualquier estimulación asociada al dolor es el componente más prominente de las conductas de dolor.

Además, la emisión de quejas va seguida de la evitación del trabajo, eliminación de los niveles de ruido, situaciones ansiógenas, de estrés y responsabilidades gravosas.

Contingencias ambientales en el comportamiento del paciente con dolor crónico

La atención y solicitud de los cónyuges hacia las quejas y conductas de dolor de sus parejas aumenta la frecuencia de este tipo de conductas y la intensidad subjetiva del dolor que informan los pacientes.

Cuando los pacientes con dolor crónico aumentan las tasas de ejercicio físico, que previamente evitan, las conductas de dolor disminuyen.

Ambos datos demuestran que las conductas de dolor están en parte bajo contingencias ambientales. De cara al tratamiento es básico desprogramar algunas de las adaptaciones comportamentales desarrolladas para hacer frente al dolor, especialmente retirar la pasividad y aumentar el ejercicio físico.

El aprendizaje de las conductas que se exhiben ante el dolor se realiza fundamentalmente mediante aprendizaje vicario. Tal es la importancia del modelado social que se ha visto experimentalmente que la exposición a modelos tolerantes (personas que sobrellevan sus problemas sin quejarse y de forma comedida) versus intolerante (quejas exageradas, muestras de incapacidad, etc.) hacen que se modifiquen los propios niveles de tolerancia al dolor y los informes de dolor percibido por los sujetos experimentales.

En el caso del dolor crónico, es frecuente encontrar familias cuyos miembros presentan problemas de dolor muy semejantes, independientemente de las causas orgánicas.

La exposición, especialmente en la infancia, a modelos que exhiben conductas de dolor o creencias hipocondríacas exageradas o desviadas es una fuente de aprendizaje de conductas que facilitan el desarrollo posterior de patrones de conducta de dolor anormales. Así pues, no es de extrañar que pueden hacer ineficaces los tratamientos convencionales cuando se producen trastornos con dolor.

2. Factores cognitivos que inciden en el dolor crónico

En la experiencia del dolor son importantes también las dimensiones afectivas y cognitivo-evaluativas. Un elemento importante en el dolor crónico que puede fomentar un proceso de sensibilización al dolor es el desarrollo de sesgos cognitivos.

Podemos distinguir dos tipos de sesgos:

  • Sesgo interpretativo. El sujeto evalúa el dolor y las sensaciones ligadas a él como muy negativas, dándole más importancia de la que tienen.
  • Sesgo atencional. El sesgo evaluativo anterior da lugar a un sesgo en la atención: el sujeto presta atención selectiva a ese tipo de sensaciones, la atención está constantemente enfocada y concentrada en esas zonas y sensaciones corporales (hipervigilacia atencional).
    • Por lo tanto, puede hacer que se produzca una sensibilización perceptiva y que baje el umbral perceptivo. Esto conlleva que sensaciones de escasa intensidad sean percibidas como dolorosas.

3. Eventos vitales

Es frecuente que en pacientes con problemas de dolor crónico no se encuentre una causa biológica que pueda explicar la intensidad del dolor. Pero sí puede encontrarse una alta prevalencia de estrés crónico y eventos vitales traumáticos (abuso físico y sexual).

En estos pacientes suele ser frecuente encontrar una historia personal caracterizada por el sufrimiento, aislamiento social y el infortunio. También, con elementos de estrés crónico, traumas, abuso sexual o maltrato físico.

El trastorno se suele iniciar en asociación a acontecimientos vitales estresantes y da como resultado alteraciones del sueño lento, fatiga, un umbral doloroso muy bajo, mayor sensibilidad al estrés, etc.

4. Estrategias de afrontamiento

Los pacientes con dolor crónico desarrollan ciertas estrategias de afrontamiento para tratar de enfrentarse a su situación. Estas pueden afectar al funcionamiento físico y psicosocial. Además, son tremendamente relevantes para determinar la rehabilitación o el mantenimiento del dolor crónico.

Las personas con alta tolerancia al dolor:

  • Tienden a considerarlo como un problema que debe ser resuelto
  • Se dan autoinstrucciones esperanzadoras
  • Hacen ejercicio
  • No se abandonan al estatus de invalidez
  • No convierten al dolor en el principal foco de atención

Las personas con una baja tolerancia al dolor:

  • El dolor actúa como un estímulo para iniciar pensamientos autorreferentes de tipo catastrofista
  • Abandonan posibles respuestas de confrontación
  • Exageran su incapacidad
  • Convierten al dolor en el principal objeto de atención
  • Catastrofizan las consecuencias del dolor
  • Se sensibilizan cada vez más, entrando en una indefensión aprendida respecto al problema

El grado de convicción que el paciente tiene respecto a su capacidad para emprender actividades y tolerar el dolor es determinante de que inicie y persista en estrategias de coping para hacer frente y superar el problema de dolor.

Algo a tener en cuenta es que en muchos de estos trastornos se puede observar que la búsqueda de ayuda médica está más en función del funcionamiento psicológico del paciente que de la propia gravedad de los síntomas.

5. Factores biológicos del dolor crónico

Existe un filtro selectivo en la médula que conforma un mecanismo de puerta que determina que estímulos pasarán al cerebro. Este mecanismo está modulado por las aferencias sensoriales dolorosas a la médula e inputs del mesencefalo y la corteza cerebral. La interacción de estos tres inputs selecciona el tipo de estímulos que viajarán al cerebro.

Por ello, la experiencia previa, la interpretación cognitiva, la personalidad, las variables motivaciones y emocionales, etc. pueden influir mediante este mecanismo, para que la experiencia dolorosa sea mayor o menor.

Veamos algunos datos

  • A nivel fisiológico puede desarrollarse una sensibilización de los nocioceptores y una gran excitabilidad de las neuronas de las astas posteriores de la médula y del sistema reticulo-talámico-cortical.
  • Actualmente existe la opinión de que la mayoría de los problemas de dolor crónico (cefaleas, lumbalgias, fibromialgia) tienen su origen en el Sistema Nervioso Central (SNC), más que a nivel periférico.
  • El origen está en el SNC, en una alteración de los mecanismos del dolor. Nervios y células no especializados en transmitir dolor se activan y pasan a realizar esta función, se produce una reestructuración neuronal. Así, estas neuronas se especializan en la percepción del dolor.
  • También, en muchos de estos pacientes, se constata un estado de agotamiento de los niveles de serotonina, CRF, ACTH, cortisol y catecolaminas. Esta deficiencia provoca fatiga, dolores, trastornos del sueño y del estado de ánimo.
  • Algunos autores llegan a especular que el dolor crónico podría ser conceptualizado como una variedad atípica de depresión. También es conocido que hay diferencias genéticamente determinadas en el número y sensibilidad de los receptores opiáceos, de la sustancia P o la misma serotonina.

Referencias

Barroso, A., Hasvik, E., & Rodríguez-López, M. J. (2018). Programa de educación en neurociencias y dolor para pacientes con dolor neuropático crónico: estudio piloto. Revista de la Sociedad Española del Dolor25(1), 51-55.

Sepulveda, J. D. (2018). Definiciones y clasificaciones del dolor. ARS MEDICA Revista de Ciencias Médicas23(3).

Serrano-Ibáñez, E. R., López-Martínez, A. E., Ramírez-Maestre, C., Ruiz-Párraga, G. T., & Zarazaga, R. E. (2018). El papel de los sistemas de aproximación e inhibición conductual (SAC/SIC) en la adaptación psicológica al dolor crónico. Rev Soc Esp Dolor25(Supl 1), 29-35.

Soriano, J., & Monsalve, V. (2019). Perfiles de personalidad y resiliencia en dolor crónico: utilidad del CDRISC-10 para discriminar los tipos resiliente y vulnerable. Revista de la Sociedad Española del Dolor26(2), 72-80.

Dolor crónico: todo lo que necesitas saber
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Licenciado en Psicología por la Universidad de Jaén (2010). Máster en Análisis Funcional en Contextos Clínicos y de la Salud por la UAL (2011) y Máster en Psicología Jurídica y Forense por el COPAO, Granada (2012). Doctorando en Ciencias Humanas y Sociales por la Universidad Pontificia de Salamanca. Ha publicado 8 artículos científicos y es autor de los siguientes libros: «Psicopatología General», «Neurociencias: etiología del daño cerebral» y «Evaluación Psicológica». Además, es coautor del libro «Modelo ROA: Integración de la Teoría de Relaciones Objetales y la Teoría del Apego». Desde 2010 ha ejercido profesionalmente como psicólogo clínico y forense, escritor, formador, profesor universitario, conferenciante internacional y colaborador con diversos medios de comunicación. Sus principales líneas de investigación son la psicología, mitología, simbología y la hermenéutica antropológica.

1 Comentario

  1. Muy buen artículo, sobre todo muy científico y casi inalcanzable para el lector no especializado.
    El dolor es subjetivo, por tanto es inconmensurable. Cada quien lo siente de acuerdo a su experiencia vital y actitud ante la vida.Se sabe de personas que quedan absolutamente paralizadas o inválidas debido a una carga grande de dolor; otras, en cambio, podemos sobrellevarlo, buscando diferentes alternativas de medicina complementaria, ya que la medicina alopática carece de medicamentos o tratamientos que no aporten efectos secundarios, que suelen resultar peores,como el embotamiento, la pérdida de memoria, mareos, confusiones, etc.
    Padezco fibromialgia desde la adolescencia, sin saberlo; me suministran medicamentos más adecuados cerca de cinco años. Lamentablemente el factor emocional juega un papel muy importante y nadie puede evitar sentir emociones. Lo que más perjudica es la ansiedad y parece que ese es el punto débil.

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