apraxia

Tomás sufrió un accidente cerebrovascular hace un mes. Desde entonces su vida se ha visto truncada. A pesar de que puede llevar una vida más o menos funcional, ha tenido que dejar una de sus grandes aficiones: los puzzles. Tomás completaba puzzles de hasta 3.000 piezas, pero desde que sufrió el accidente, es incapaz de construir uno de veinte piezas. Tomás sufre una apraxia constructiva que le impide llevar a cabo tareas que impliquen la coordinación y ejecución de una tarea constructiva. ¿En qué consiste este tipo de apraxia?

Apraxia

En 1871 ya se utilizaba el concepto de apraxia, aunque de una forma diferente. Se pensaba que el hecho de no poder realizar un movimiento por voluntad propia era a consecuencia de que el paciente era incapaz de comprender el objeto asociado con el movimiento deseado, esto es, una agnosia. El neurólogo y psiquiatra alemán Hugo Liepmann (1863-1925) planteó por primera vez la apraxia como un problema en la programación motora. Liepmann introdujo este cambio en el planteamiento cuando observó a uno de sus pacientes, el Señor T., realizar movimientos correctamente con la mano derecha pero era incapaz de realizarlos con la mano izquierda. De esta forma, el diagnóstico de agnosia quedaba descartado.

Desde entonces, la apraxia se puede definir como la pérdida de la habilidad para producir movimientos elaborados con propósito, resultante de una patología cerebral (Ardila, 2015). Se trata de una entidad clínica propia, diferente a los problemas perceptivos, del lenguaje, del pensamiento, etc. La mayoría de los estudios sobre apraxia se han realizado a través de la observación y el análisis de los movimientos de los miembros superiores. Los movimientos se clasifican en dos:

  • Intransitivos: son aquellos que no recaen sobre ningún objeto. Pueden ser simbólicos o no, por ejemplo, hacer un círculo con los dedos de una mano, sacar la lengua…
  • Transitivos: la acción de estos movimientos recae sobre un objeto, por ejemplo, coger un teléfono, abrir un cajón…

En un experimento que realizó Liepmann en 1905 halló que los pacientes con lesiones en el hemisferio derecho, esto es, con parálisis corporal izquierda, no presentaban signos de apraxia. Sin embargo, los pacientes con lesión en el hemisferio izquierdo presentaban problemas para resolver las tareas propuestas por el investigador. A través de este estudio, Liepmann demostró que las apraxias se relacionan con lesiones en el hemisferio izquierdo y esta demostración se denominó modelo del esquema vertical de la apraxia. La corteza sensoriomotora izquierda ejercería control sobre la derecha a través del cuerpo calloso.

Apraxia constructiva

En 1920, Karl Kleist utilizó por primera vez el término apraxia constructiva. Con este término se refería a la incapacidad de organizar la información espacial para llevar a cabo actividades de visuoconstrucción. Se trata de una incapacidad que impide planificar los gestos gracias a los cuales podemos obtener una determinada construcción, por ejemplo, dibujar o hacer un puzzle. El debate sobre si esta alteración es una apraxia como tal está sobre la mesa. Algunos autores apuntan a que se trata de una habilidad cognitiva compleja que implica la integración de información que proviene de las cortezas frontal, parietal y occipital.


La localización de las lesiones suelen estar ubicadas en la corteza parietal derecha, aunque algunos pacientes pueden presentar esta apraxia cuando se producen lesiones en el hemisferio izquierdo. En casos de lesiones bilateres, la apraxia siempre está presente. Para el diagnóstico de este tipo de apraxia es importante que no existan alteraciones motoras ni sensoriales que puedan explicar el déficit en las tareas constructivas. También es importante que no exista deterioro cognitivo.

Grados

Existen diferentes grados de apraxia constructiva:

  1. Enlentecimiento. En el primer grado se observa un enlentecimiento en las tareas.
  2. En el segundo grado, se aprecia una cierta dificultad para reproducir dibujos planos y en perspectiva.
  3. En el tercer grado, se da una dificultad para llevar a cabo actividades constructivas en las que se exige cierta elaboración. Por ejemplo, dibujo espontáneo o reproducir figuras sencillas.
  4. Fracaso en la ejecución de figuras sencillas.
  5. Incapacidad para trazar formas simples. En este caso el sujeto puede hacer garabatos o directamente no intentar nada.

Rehabilitación de la apraxia constructiva

A través de la rehabilitación neuropsicológica, se busca que el paciente tenga una vida lo más funcional posible. A continuación, veremos tres tareas que se pueden administrar a un paciente con apraxia constructiva. Una de las tareas que suele aplicarse a este tipo de pacientes es la copia de patrones. Se trata de una hoja en la que aparece un dibujo sencillo, por ejemplo, un rectángulo. El paciente deberá copiar en otra hoja el rectángulo. Para facilitar esta tarea, en ambas hojas existen puntos para que el paciente sólo tenga que unirlos para poder realizar la tarea con éxito. Poco a poco, a medida que vaya evolucionando, se podrá dificultad el nivel de exigencia.

Otra tarea que puede aplicarse en este caso y que todos hemos hecho alguna vez es trazar una línea de un punto numerado a otro hasta formar una figura. Lo más seguro, es que la gran mayoría de nosotros cuando éramos pequeños tuviéramos ante nosotros una hoja llena de puntos y cada punto estuviera acompañado de un número. Se coloca el lápiz en el punto número uno y se lleva hasta el dos. De esta forma, cuando se llegue al último número, se habrá completado un dibujo.

Por último, una tarea que todos hemos hecho también es un puzzle. Algo que nos puede parecer tan sencillo, para un paciente con este tipo de apraxia puede resultar una ardua tarea. Por ello se comienza con un puzzle fácil. Se le enseña la imagen que debe conseguir y se le anima a que consiga montarlo por sí mismo. Si se obtienen resultados exitosos la dificultad de la prueba puede ir en aumento.

Bibliografía

Ardila, A. (2015). Historia y Clasificación de las Apraxias. Revista Neuropsicología, Neuropsiquiatría y Neurociencias, 15 (1), 109-118.

Neumärker, J. y Bartsch, A., (2003). Karl Kleist (1879-1969). A pioneer of neuropsychiatry. History of psychiatry, 56 (4), 411-458.


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